Cuando desconectar al paciente en coma
( Publicado en Revista Creces, Diciembre 2000 )
La desconexión cerebral, producto de una infección, traumatismo u otras causas, puede durar mucho tiempo. De recuperarse, es un proceso largo y penoso que nunca alcanza a la normalidad total.
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vez en cuando se relatan casos de pacientes que, habiendo estado en coma profundo por largos períodos de tiempo, casi milagrosamente recuperan la conciencia. La mayoría de las veces, ello corresponde a exageraciones de la familia o de la prensa. Otras, las más, pueden permanecer por décadas en ese estado y nunca llegan a recuperarse. En cada caso, frente al estado vegetativo del enfermo, se plantea una difícil decisión, tanto para los parientes, como para los médicos tratantes. ¿En qué momento hay que perder las esperanzas y tomar la decisión de suspender al enfermo la alimentación y el agua?
En el año 1989 ocurrió un derrumbe fatal en el Estadio de Hillsborouhg, en Sheffiel, lnglaterra, a consecuencia de lo cual resultaron numerosos heridos. Dos personas (Tony Bland y Andrew Devine) quedaron en un permanente estado vegetativo. Cuatro años más tarde, la Cámara de los Lores autorizó a los médicos de Bland para suspenderle la alimentación artificial y el agua, dado que los legisladores en esa ocasión estimaron que después de este tiempo era muy improbable que recuperara la conciencia. Pero en 1997 los diarios dieron la noticia que Devine "había despertado". Inmediatamente surgió la pregunta de si no había sido muy precoz la suspensión de ayuda médica a Bland. Ahora una nueva paciente, Patricia White Bull de 42 años recuperó la conciencia, después de estar en coma por 16 años. Estos "milagros" son los que dejan a otras familias en una situación de agonía crónica.
Hasta ahora los médicos no disponían de ninguna indicación clínica que permitiera predecir cómo podía evolucionar un paciente que hubiese estado en un coma crónico. Sin embargo, investigaciones recientes han descrito una forma de utilizar el examen de escaneo cerebral para predecir, aunque imperfectamente, qué paciente podría mejorar y cual no.
Estudio detallado cerebral
Hace unos pocos años, Keith Andrews y sus colaboradores del Royal Hospital en Londres, publicaron un trabajo en que incluían a 40 pacientes que habían concurrido a esa clínica entre los años 1992 y 1995, con el diagnóstico de estado vegetativo persistente (British Medical Journal, vol 313, pág. 13). Encontraron que en su evolución posterior, 17 alcanzaron algún grado de conciencia.
Según los autores, el estudio de escaneo cerebral se demostró útil para identificar a aquellos enfermos realmente inconscientes, diferenciándolos de aquellos que estaban "bloqueados", es decir, que tenían conciencia, pero no se podían comunicar. Para ello utilizaron la Tomografía de Emisión de positriones (PET), en la que se usa un trazador radioactivo para medir la actividad metabólica de regiones del cerebro. Mediante esta técnica, se observó que los enfermos en estado vegetativo, tenían un metabolismo cerebral un 50% más bajo de lo normal, lo que era similar a un estado anestésico profundo. Pero entre ellos pudieron identificar a los pacientes "bloqueados", que tenían un metabolismo algo superior, redondeando el 75% de lo normal.
David Menon y sus colegas de la Universidad de Cambridge, opinan que PET puede ser aún más útil para evaluar ubicaciones de conciencia de algunas regiones cerebrales, que posteriormente pudieran mostrar alguna mejoría. Su primer paciente fue una mujer de 26 años de edad, que había sufrido daño cerebral después de fiebre muy alta. Ingresó al hospital cuatro meses más tarde, en estado vegetativo. Los investigadores iluminaron sus ojos con una luz brillante y usaron el PET para detectar la respuesta cerebral. Habiendo verificado que la paciente podía ver, le mostraron fotografías de amigos y de la familia. El escaneo del PET indicó que estas fotos estimulaban la actividad de una parte de su cerebro llamado "giro fusiforme", que se sabe que juega un rol importante en el reconocimiento de caras. Por el contrario, al mostrarle imágenes con los mismos colores brillantes, pero sin caras, no evocaban en él ninguna respuesta (The Lancet, vol 352, pág. 200) (fig. 1).
Otro paciente, que había sufrido un accidente de tráfico, no era capaz de ver, por lo que se las arreglaron para buscar respuesta a los sonidos. Encontraron que palabras familiares estimulaban una región cerebral denominada "giro temporal". Dos meses más tarde ambos pacientes tuvieron cierta mejoría. Un tercer paciente que no respondía a las caras ni a las palabras durante el PET, no experimentó ninguna recuperación.
Algunos pacientes preservan algunas funciones cognitivas aisladas, las que se detectan por el PET. Ello sugiere que el estado de conciencia normal está constituido por módulos que se integran en un todo que se llama la conciencia normal.
Andreas Kamoft y sus colegas del University Hospital lnnsbruckhart, también han desarrollado otro esfuerzo para tratar de predecir el pronóstico de las injurias cerebrales en 80 pacientes, ya a las seis u ocho semanas después de producida la injuria cerebral. En su casuística, al completar un año, 38 pacientes se habían recuperado y 42 permanecían iguales en su estado vegetativo total. Los que se recuperaron tenían menores tensiones cerebrales en el cuerpo calloso y en el tronco cerebral dorso lateral. Midiendo las imágenes del PET de estas regiones, Kamoft fue capaz de individualizar en un 85% de los casos, a aquellos que se recuperaron, diferenciándolos de los que no se recuperaron (The Lancet, vol 351, pág. 1763). "Al menos este examen permite dar a la familia una mejor idea de lo que se puede esperar en cada enfermo. Sin embargo, insisto que en todos hay que esperar por lo menos un año antes de darse por vencido", señala Kamoft.
Ya después de tres meses de un estado vegetativo, las personas cuyo cerebro ha estado sometido a una disminución del aporte de oxígeno, raramente se recuperan. Las que han sufrido un traumatismo craneano, y ya no se han recuperado durante los primeros seis meses, tampoco se recuperan posteriormente (ver gráfico) (fig. 2).
En otro estudio con 200 pacientes, Andrews observó que después de un año, sólo siete experimentaron alguna mejora de su conciencia.
Con todo cabe señalar que si el paciente llega a recuperarse del estado vegetativo, especialmente en aquellos casos de larga duración, generalmente quedan con serias incapacidades. "El término recuperación" es engañoso, ya que ésta nunca alcanza a un 100%. "Por otra parte, siempre se va a requerir ejercicios intensivos para hablar, junto con terapia física" señala Kamoft. El volver del coma no sucede repentinamente. Por el contrario, éste es un largo proceso que dura muchos años. Algunos pueden alcanzar una existencia relativamente normal, pero no van a llegar a ser las mismas personas. La memoria se reciente y sus emociones son diferentes, del mismo modo que se alteran sus coordinaciones motoras. Los menos afortunados pueden persistir en estado vegetativo por siempre, o sólo llegar a recuperar una pequeña fracción de sus anteriores capacidades. Sin embargo, la familia siempre muestra una gran gratitud por cualquier mejoría, no importando cuán pequeña sea: una sonrisa, una palabra o un movimiento de seguimiento con sus ojos. Por ahora habría que esperar que la medicina siga progresando. Tal vez algún día se podrán trasplantar células cerebrales para reparar determinadas áreas lesionadas.
(La mayor parte de la información se obtuvo del artículo aparecido en New Scientist. Julio 8, 2000, pág. 39 y The New England Journal of Medicine, vol 330, págs. 1499 y 1572).