Revision de las investigaciones

Hace unos pocos años se filmó una película que tuvo mucho éxito y cuyo protagonista era un autista. Desde entonces la enfermedad saltó a los medios de prensa, y de ser desconocida, hoy está en la boca de todos. Cada vez que alguien aparece como que no reacciona al medio ambiente, se le moteja de "autista". Pero no son sólo los medios de comunicación los que han popularizado la enfermedad, ya que parece ser que simultáneamente se ha producido una verdadera epidemia de autismo. Lo curioso es que de ser una enfermedad relativamente rara, los casos han comenzado a multiplicarse en forma desproporcionada. Entre los años 1987 y 1998, en California se ha incrementado el número de niños tratados por autismo en un 273%. Igual aumento se ha visto en otros lugares: el Departamento de Educación de U.S.A., afirma que entre los años 1991 y 1997, los casos reportados se han incrementado en un 556%.

Frente a este espectacular crecimento, se ha comenzado a buscar factores ambientales que expliquen esta verdadera epidemia. Se ha culpado a los pesticidas, que contaminan el medio ambiente. Otros lo han atribuido a las vacunas, dado que la enfermedad se hace evidente en los primeros tres años de vida, que es la edad en que los niños reciben numerosas vacunas (La vacuna triple y el autismo. Otras opiniones). A pesar de la búsqueda, aún no se ha podido identificar ningún agente ambiental a quien culpar.

Pero tal vez el incremento podría ser sólo aparente, debido a que en los últimos años se ha ensanchado el concepto de "autismo", englobando conceptos que van más allá de la definición clásica. A ello se debe agregar que últimamente se está haciendo el diagnóstico de autismo más precozmente. En todo caso, el problema ha interesado al Centro de Control y Prevención de Enfermedades de Atlanta (CDC), que está estudiando la ciudad de Brick Township en New Jersey, donde los padres afirman que el autismo ha aumentado enormemente, elevándose de 20 casos en 10.000, a 67 casos en 10.000. Simultáneamente este centro ha comenzado a realizar estudios similares en otros 10 estados de Estados Unidos.

Lo que sí es cierto, es que el número de investigadores interesados en el autismo, al igual que los recursos destinados a su investigación, han aumentado espectacularmente. Sólo el National Institute of Health, ha destinado 42 millones de dólares para un estudio colaborativo internacional sobre el autismo. También otras fuentes han incrementado su apoyo.

Como resultado del crecimiento de la investigación, continuamente se están comunicando diversos hallazgos, que es difícil coordinar en una interpretación global de la enfermedad. Se han comenzado a definir las bases biológicas de la enfermedad. Al mismo tiempo se han incrementado los estudios del comportamiento, que definen los déficits sociales y cognitivos de estos enfermos. Por su parte, los neuroanatomistas han comenzado a identificar diversas anormalidades en las estructuras cerebrales. Más recientemente los estudios de imágenes cerebrales muestran signos de falsos circuitos en las conexiones neuronales (fig. 1). Finalmente, los genetistas están tratando de aclarar las bases genéticas de la enfermedad y ya piensan que por lo menos 20 genes estarían interactuando junto con factores ambientales (El autismo).

Las evidencias acumuladas están apuntando a defectos del desarrollo cerebral que se producirían antes del nacimiento y durante los primeros años de vida. Sin embargo, aun cuando parece evidente que existen factores genéticos, también se han identificado factores ambientales condicionantes. La exposición "in útero" a la rubéola o la ingesta de algunas sustancias durante el embarazo, como el alcohol o la talidomina (que produce malformaciones congénitas), incrementan el riesgo. También los que padecen de otras enfermedades genéticas, como la "fenilquetonuria" o la "tubero-esclerosis", parecen tener un mayor riesgo de llegar a desarrollar autismo.


En que consiste

El autismo se describió por primera vez en el año 1943, como una alteración de la capacidad de relacionarse socialmente con otras personas, además de otras limitaciones, como problemas del lenguaje y el hablar en forma monótona. Los niños que lo padecen, se caracterizan por una incapacidad de interpretar los estados emocionales de otros. No saben interpretar el enojo de otras personas, la pena o los intentos de manipulación. Su lenguaje es limitado y tienen dificultades para iniciar o mantener una conversación. Por su cara, dan la sensación que ellos no sienten el rango normal de las emociones, y a menudo reaccionan como refunfuñando y con pataletas (fig. 2). Es frecuente que ellos demuestren una insistente preocupación, ya sea por un objeto simple, por un gesto o por una actividad simple que desarrollen. En un 60% de los casos presentan un retardo mental, en algunos casos con cuociente intelectual menor de 35. En unos pocos casos en ellos se desarrollan otras áreas, como la música, el dibujo o los cálculos.

Pero a decir verdad, los síntomas de esta enfermedad pueden variar mucho, tanto en su naturaleza como en la gravedad de ellos, todo lo cual a veces hace difícil el diagnóstico. Los problemas no parecen estar a nivel de los sentidos, sino más bien en la interpretación del mundo. También tienen problemas para interpretar la expresión de las caras. Fred Volkman y sus colaboradores de la Universidad de Yale, señalan que cuando el autista interactúa con alguien, fija su atención en la boca y no en los ojos, como lo hace la mayor parte de las personas. Estos investigadores demuestran por medio de estudios de scanner, que una parte del cerebro llamado "giro fusiforme", no se activa cuando el autista mira a la cara, a diferencia de lo que sucede con las personas normales.

Otros de los síntomas comunes es la capacidad de entender hechos, pero no conceptos. Es así como ellos tienen una gran memoria para hechos, pero no sacan ninguna conclusión de ellos. Si por ejemplo se les pregunta cómo es su padre como persona, ellos pueden contestar que es "hombre", que es "alto" o que "usa anteojos", en lugar de decir por ejemplo, que es una persona "agradable" o "muy trabajador".

También presentan dificultades motoras, como por ejemplo para patear una pelota, escribir o amarrarse los zapatos. Coincidiendo con esto se han encontrado diversas diferencias anatómicas en el cerebro. Ya sea por estudio de autopsias o por imágenes cerebrales se ha comprobado que la región de la amígdala (oliva) que forma parte del sistema límbico que controla la emoción y el comportamiento, es más pequeña. También el hipocampus, una estructura clave en el aprendizaje y la memoria, es más pequeña. Ambas regiones muestran evidencias de tener menos conexiones con otras regiones cerebrales. En 1995, Patricia Rodier de la Universidad de Rochester en USA, tuvo la oportunidad de examinar un cerebro de una enferma autista fallecida (Scientific American Febrero 2000, pág. 38). El tamaño y el peso del cerebro eran normales, pero en su estudio morfológico detallado, encontró que prácticamente le faltaban dos estructuras, los núcleos faciales que controlan los músculos de la expresión de la cara, y la oliva superior que es una estación para la información auditiva. Ambas estructuras derivan del mismo segmento del tubo neural del embrión, que es el órgano que termina desarrollando el sistema nervioso central. En el estudio histológico sólo se contaron 400 neuronas en esta zona, cuando normalmente hay sobre 9000 (fig.3). Se comprobó también que el cerebro basal de esta persona era más corto, es decir, le faltaba una banda de tejido (Medio ambiente y desarrollo cerebral). En otros estudios de autopsias, se a descrito que hay una importante deficiencia de células de Purkinge en el cerebelo. En todo caso, no está claro cómo todos estos hallazgos pueden relacionarse entre sí, y sólo se puede afirmar que no hay consenso en una patología global de los pacientes autistas.

La bioquímica del cerebro también parece alterada. En un estudio realizado en el año 1998 en 30 pacientes autistas y 30 controles, se describió que los primeros tenían niveles de oxitocina significativamente más bajos. La oxitocina es un neuropéptido que regula el comportamiento social en los animales. Hace un año, Larry Young de Emory University, logró producir ratas a las que le inhibía el gene de la oxitocina (ratas knockout). Ellas se comportaban en forma normal, salvo que eran incapaces de reconocer otras ratas o a sus madres. Sin embargo, su sentido del olfato era normal. Al administrarles a estas ratas una simple dosis intracerebral de oxitocina, éstas curaban de sus síntomas. "Esto me dio esperanzas de que el autismo esté relacionado con la carencia de oxitocina, y que por lo tanto no fuera permanente", dice Young.

Para saber si esto funcionaba en humanos, Eric Hollander de la escuela de medicina del Mount Sinai (ciudad de New York) y sus colaboradores, inyectaron por vía endovenosa, la forma sintética de oxitocina a pacientes adultos con autismo. Los resultados no han sido aún publicados, pero los autores han comunicado que lograron una significativa disminución de los síntomas mientras la droga se estaba administrando. Un placebo que se inyectó como control, no tuvo efectos. Hollander cree que si se administra en forma continua podría lograrse una disminución de algunos síntomas. Con todo, cuesta creer estos resultados, si aceptamos que la enfermedad se acompaña con lesiones estructurales y funcionales cerebrales. En este sentido habrá que esperar otros resultados.


Como interpretar otros hallazgos

¿Por qué se producen estas alteraciones anatómicas? Muchos creen que el problema comienza cuando las neuronas están tratando de ubicar sus lugares en el cerebro, lo que ocurre entre el nacimiento y los primeros dos o tres años de vida (cuando el cerebro se está formando, las neuronas se multiplican en el centro y desde allí deben migrar a lugares específicos en la corteza cerebral) (Creces, Septiembre 13, 2001). Este supuesto proviene del estudio de muestras de sangre del período neonatal, que se han archivado por el programa que se está siguiendo en California para estudiar defectos genéticos. En estas muestras se ha detectado que muchos de los reguladores importantes del desarrollo temprano del cerebro, como por ejemplo los derivados del "factor neurotrófico cerebral", estaban elevados en niños que más tarde se les diagnosticó un autismo (Annals of Neurology, Mayo 2001). Karin Nelso, del National Institute of Neurological Disorders and Stroke en Bethesda, Maryland, correlaciona estos niveles elevados, con un síntoma muy frecuente en autistas, cual es el incremento del tamaño cerebral que se observa durante los primeros años.

En los niños autistas se observa al nacer un tamaño cerebral normal, pero más tarde, éste comienza a crecer en forma desproporcionada, lo que continúa hasta aproximadamente los tres años de edad. En la etapa adulta, ellos de nuevo tienen un tamaño del cráneo normal. La hipótesis es que algunas neuronas en los primeros años de vida hacen muchas conexiones, y que posteriormente sufren un proceso de poda, quedando con menos conexiones, lo que en definitiva significaría modificaciones en los complejos circuitos neuronales.

Otro hecho curioso es que, aproximadamente un 25% de los niños con autismo, durante los primeros meses de vida parecen desarrollarse normalmente, pero repentinamente, entre los 12 y 24 meses de edad, aparecen los síntomas. Siendo esta la edad en que los niños reciben una enormidad de vacunas, algunos padres culpan a ellas de la aparición de la enfermedad. Sin embargo la mayor parte de los investigadores cree que no hay razones demostrables que justifiquen esta creencia. No obstante el Instituto de Medicina de Londres, después de un acucioso estudio, concluyó en Abril del presente año, que no es posible eliminar la eventualidad de que en unos pocos chicos, las vacunas puedan contribuir a desencadenar el autismo. (Creces, Junio 2001, pág. 25).


Las bases genéticas

Estudios realizados en mellizos claramente muestran que el autismo tiene bases genéticas. Sin embargo los esfuerzos realizados para identificar los genes comprometidos han sido más dificultosos. Por lo menos seis grupos de investigadores están hurgueteando en el DNA para encontrar marcadores en familias que tengan más de un autista. Pero el problema no parece simple, y ya los investigadores estiman que debe haber por lo menos 20 genes comprometidos en el autismo. Algunos genes parecen relacionarse en algunos tipos de pacientes, mientras otros están relacionados con otros genes tipos.

Pero por lo menos una región cromosómica parece como más probable que albergue genes culpables. Recientemente un grupo de investigadores, llamado "International Molecular Genetic Study of Autism Consortium (IMGSAC)", publicó los resultados de un estudio que comprendió 153 familias, presentando fuertes evidencias que los genes afectados estarían en un locus del cromosoma 7q. Esta ubicación en el 7q parece muy relevante, dado que allí se han ubicado también los genes del lenguaje. (Science, Octubre 5 de 2001, pág. 32).

Otros grupos también han presentado evidencias de que habría genes comprometidos en los cromosomas 2q y 16q (American Journal of Human Genetics, Septiembre 2001). Un tercer grupo sugiere que también un gene ubicado en el cromosoma 15 jugaría algún rol. Con todo, ninguno de estos últimos resultados ha sido aún confirmado por otros investigadores.

Hasta ahora los estudios se han concentrado en el cromosoma 7q, que parece el más promisorio. Más de 10 equipos de investigadores están buscando por allí. Ya se han aislado genes y se han replicado. El equipo liderado por Thomas Wassink, psiquiatra y genetista de la Universidad de Iowa, ha estado estudiando el gene WNT2 que pertenece a la región del cromosoma 7q. En lauchas, ha logrado bloquear este gene (knockout), observando que la rata desarrolla anormalidades sociales, como no agruparse con otras ratas para dormir. Una variante de la secuencia del DNA de este gene parece estar presente en el 50% de los pacientes con autismo. (American Journal of Medicine, Julio de 2001).

Otro grupo ha concentrado su estudio en otro gene de esta misma región, que codifica una proteína que se piensa que ayuda a las neuronas a encontrar su ubicación en la corteza cerebral. Cuando este gene se bloquea (knockout) en la rata, se produce un defecto en la capa cortical y en el cerebelo, que se parece mucho a lo encontrado en casos de autismo. Una variante de este gene en humanos eleva el riesgo de autismo en 3.5 veces. (Molecular Psychiatrist, Marzo 2001).

Se ha identificado también un tercer gene en la misma región del cromosoma 7q, denominado Hoxal. Al bloquear este gene en ratas, se demuestra que es importante en el desarrollo del cerebro basal. Este gene está activo sólo en las primeras etapas de la embriogénesis. Por ello parece lógico pensar que su alteración afectaría las primeras etapas de la embriogénesis en una zona específica del cerebro basal. En humanos se ha encontrado modificaciones de este gene en familias de autistas. Ellas están presentes en el 20% de personas que en esas familias no presentan autismo, y en el 40% de los que presentan, lo que hace pensar que también otros factores genéticos están interviniendo en la génesis de la enfermedad. (Teratology, Diciembre 2000).

Todo hace pensar que por lo menos estos tres últimos genes podrían estar condicionando el autismo, aun cuando no hay evidencias preferenciales por uno de ellos. Los investigadores piensan que en el futuro se podrían individualizar otros genes que contribuyan a producir esta enfermedad.


Tratamiento

En la actualidad el autismo se diagnostica entre los 2 o 3 años de edad. Aun cuando hay algunas drogas que pueden reducir algunos síntomas asociados, ninguna ataca el fondo del problema. El tratamiento con más soporte científico es el entrenamiento del comportamiento de estos enfermos. Los tratamientos más intensos en este sentido requieren de 40 horas a la semana, y al menos en los Estados Unidos, llegan a costar 10 mil dólares anuales, lo que lo deja fuera del alcance de muchos bolsillos familiares. Numerosos estudios de niños sometidos a este tipo de tratamiento, afirman que entrenándolos, tienden a seguir mejor las instrucciones, aprenden cómo imitar y enriquecen el vocabulario. Los mejores resultados se logran en aquellos casos en que el tratamiento se inicia precozmente.

La metodología para estos entrenamientos destinados a mejorar el comportamiento varía mucho. Cada grupo de entrenadores habla de sus ventajas, pero la realidad es que aun no existen evaluaciones para decidir qué metodología podría ser más exitosa. También es cierto que faltan profesores adecuadamente entrenados. En definitiva, aun cuando se han logrado avances importantes en el conocimiento de esta enfermedad, todavía se está lejos de ofrecer tratamientos que sean realmente efectivos.