Y ello es así porque concierne a la salud. Es la ciencia médica la llamada a pronunciarse respecto a los beneficios o perjuicios que pueda representar un producto farmacológico. Después de todo, son los médicos a quienes corresponde recetarlos. Y lo harán o no, de acuerdo a su conocimiento de la afección del paciente y de la acción terapéutica del fármaco en el caso específico.

De manera, entonces, que nos pareció procedente someter nuestras inquietudes y consultas en torno a la conflictiva píldora al entendimiento y saber de un facultativo experto en la materia.

El doctor Patricio Silva Rojas es médico cirujano, especialista en Ginecología y Obstetricia, licenciado y Magíster en Salud Pública; como tal ha desempeñado y desempeña diversos cargos en el área de su especialidad. Igualmente ha asumido responsabilidades públicas (fue Subsecretario de Salud de 1990 a 1994), docentes, administrativas y directivas. Ha integrado el comité editorial de la revista Cuadernos Médicos Sociales y de la Revista de Bioética de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), y atendido consultorías para la Organización Mundial de la Salud, OPS, UNICEF y Fundación KeIlog.

Hasta él llegamos con un cuestionario que pretende cubrir las principales preguntas que se hace la opinión pública sobre la ya famosa (y todavía inexistente en Chile) píldora del día después.

¿A qué se debe el nombre que se le ha dado a este medicamento: la píldora del día después?

Al momento en que se toma y al período en el cual hace su mayor efecto para impedir un embarazo no deseado. Esa es la idea central, y por lo tanto el nombre está muy bien puesto. En las primeras 24 horas después de producido el coito que puede llevar a un posible embarazo no deseado, es cuando mejor actúa o mayor efecto tiene la píldora. A medida que van pasando las horas el efecto anticonceptivo va disminuyendo, por lo tanto es conveniente que se use dentro de las primeras 24 horas posteriores al coito.

¿Cuáles son los efectos secundarios? ¿Afectan éstos a la salud de la mujer?

Ese tema es muy bueno plantearlo. La píldora del día después trae solamente Levonorgestrel, que es un producto derivado de la hormona progesterona de la mujer, que dado en las dosis que se estima útil para este propósito no tiene efectos colaterales. Al contrario, lo que se ha venido usando como método de anticoncepción de emergencia -que se llama método de Yuzpe- es una mezcla del Levonorgestrel combinado con Etinilestradiol; esta segunda hormona es la otra hormona femenina que en las cantidades que habría que usarla sí podría tener algún efecto colateral, y es por eso que la alternativa de poder disponer sólo del medicamento Levonorgestrel no hay ninguna duda que es mejor: prácticamente sin efectos colaterales y con una alta eficacia en el objetivo que se pretende lograr.

¿Por qué se dice que es un método anticonceptivo de emergencia?

Porque no se debe usar como anticonceptivo regular o permanente.

La anticoncepción (regular) es una herramienta para que las personas cumplan lo que hemos llamado desde muchos años paternidad responsable; esto es, que ejerzamos la paternidad responsablemente en términos del número de hijos que realmente podamos tener, criar, educar, desarrollar, etc. Y esta es una decisión individual de cada familia; nadie se debe meter en esa decisión. No nos parece a nosotros que el Estado u otra organización de cualquier naturaleza pueda entrar a opinar respecto del número de hijos que una familia pueda tener o que una mujer sola pueda tener. Y en ese sentido entonces, la anticoncepción es una herramienta para que cumpla este propósito.

Nosotros pensamos que en el libre acceso de las personas a utilizar el conocimiento científico está el ejercicio de esa responsabilidad. Nadie se puede oponer al uso del conocimiento científico, que es una herramienta fundamental, patrimonio de la humanidad, que ha venido acumulándose por generaciones de hombres dedicados a la ciencia y al estudio. Nadie puede impedir que ese conocimiento se disemine y se utilice. A mi modo de ver, este es un concepto básico, desde el punto de vista de la moral laica, en el sentido de que nadie podría arrogarse autoridad para decir: ese conocimiento no se puede usar, o éste si se puede usar. El conocimiento tiene que estar a disposición de todos, primer punto. Segundo, los métodos anticonceptivos son del ámbito individual o de la pareja para utilizarlos con el propósito de hacer efectiva la paternidad responsable. Y tercero: hay anticonceptivos modernos, altamente eficaces que permiten ser usados para este propósito. Son básicamente las píldoras anticonceptivas -de las que hay una variedad inmensa de alternativas-, los dispositivos intrauterinos y, después, los métodos de barreras como son el condón o el diafragma en el uso de la mujer. Y esos son los métodos anticonceptivos permanentes que hay que aconsejar a una pareja que quiera planificar su familia. Además, se debe informar sobre los métodos llamados naturales o de abstinencia periódica, entre los cuales el Método de Billing es el más conocido.

Hablamos entonces de emergencia, cuando hay una violación, o una relación sexual ocurrida no dentro de un contexto de planificación de la familia; es por ello que se habla de emergencia. La otra es la anticoncepción regular, permanente, responsable, que es la que nosotros por cierto propiciamos desde un punto de vista médico de la salud.

Por eso es que no se puede usar en forma permanente la anticoncepción de emergencia... Si uno tuviera un coito no previsto una vez a la semana y cada vez estuviera tomando la píldora, se produce un desorden salvaje, y efectos colaterales no deseables.

Doctor, usted hizo referencia a la eficacia del medicamento ¿De qué grado estamos hablando? ¿Podemos precisarlo en porcentajes?

En las primeras 24 horas el fracaso es de un 0,5 por ciento, mientras que después de las 24 horas la eficacia disminuye a 2 por ciento, y después de los tres días disminuye a 4 por ciento; por lo tanto, no hay ninguna duda que es preferible usarlo en las primeras 24 horas donde, además, se evita toda esta discusión que ha habido sobre si la píldora es o no abortiva.

Se argumenta que la vida ya está en el hombre antes del coito y, entonces, de todas maneras sería un crimen usar esta píldora. ¿Qué opina usted?

Existe un proceso que genera la vida, y no es un instante el que la produce. Este es un concepto muy claro: la vida es el resultado de un proceso; y eso invalida la observación que circula, como usted lo plantea, ya que entonces si hay vida en el espermio también la hay en el óvulo. La prueba está en que los espermios se mueven y son perfectamente vitales y llegan a donde tienen que llegar, etc. El tema es que para que haya una nueva vida humana estos óvulos y espermios deben encontrarse como consecuencia de un proceso que comienza mucho antes. Incluso desde la atracción entre un hombre y una mujer, que deben conocerse, que deben, ojalá, enamorarse, y como consecuencia de aquello tener relaciones sexuales. El coito es una parte de la relación sexual y éste puede, entonces, llegar a producir el encuentro de un espermio y un óvulo para que se produzca la fusión de los gametos; y eso sigue después con una serie de elementos donde es muy importante saber que de cada 100 huevos fecundados solamente un tercio logra anidarse, y en definitiva 30 terminan con un niño vivo. El resto, en un proceso en el cual nadie puede hacer nada ni puede evitar, los 70 restantes se pierden en forma natural. Por lo tanto, lo que nosotros hemos sostenido desde el punto de vista de la medicina, es que esas pérdidas que se producen no son precisamente abortos, porque forman parte del mecanismo normal de la especie humana para reproducirse.

Así como otras especies ponen miles de huevos y sólo una parte se fecunda, acá en la especie humana de millones de espermios UNO solo fecunda a un óvulo; y de 100 óvulos fecundados, sólo 30 terminan con nacidos vivos, los otros se pierden en las distintas etapas. Por eso decimos que la especie humana se reproduce por devastación. Entonces, unimos los dos conceptos: el concepto de generación de vida humana mediante todo un proceso que es propio del ser humano: conocerse, enamorarse, etc., y que responsablemente genera una nueva vida, y después el concepto de que biológicamente están destinados a perderse una cantidad enorme de espermios en las múltiples relaciones que no llevan a una fecundación y la cantidad enorme de óvulos que se pierden todos los meses en las menstruaciones de las mujeres que no quedan embarazadas. Y eso es lo normal: después que se produce la fecundación, una mínima parte llega a desarrollar un nuevo ser vivo. Ahí hay un tema que es muy importante: la vida humana es un proceso en el cual no es cuestión de que si entró el espermio o no entró, si es en el segundo siguiente o en el segundo anterior; porque la verdad es que es un continuo. Desde ese punto de vista, nosotros -los médicos, la medicina y la Organización Mundial de la Salud- aceptamos este concepto de proceso. Reconociendo esta particular forma de reproducirse de la especie humana, es que el embarazo -que es el proceso en el cual se gesta una nueva vida-, comienza con la anidación y no con la fecundación; porque si no, la cantidad enorme de huevos fecundados que se pierden serían todos abortos.

Tribunales de justicia norteamericanos habrían establecido lapsos, medidos en meses, para considerar lo que es y no es aborto. Aplicando ese criterio a nuestra realidad ¿La píldora deja de ser abortiva?

Es que la píldora no es abortiva. Fíjese usted que la Iglesia Católica hasta fines del siglo XIX consideraba que la vida recién comenzaba cuando se sentían los movimientos fetales, y esto corresponde al quinto mes de embarazo. Y claro que es válido en la fecha que se emitió ese planteamiento, porque fue emitido sobre la base de conocimientos biológicos del siglo XIX.

¡Para que vean que los conocimientos biológicos son fundamentales! Las posturas que aparecen tan radicales hoy día no eran así cien años atrás.

Yo pienso que un argumento central debiera ser el tema de la confianza en las personas, en su capacidad para tomar sus decisiones; y, en consecuencia, toda posición de rechazo a esta píldora o a cualquier otro método del día de mañana se manifiesta porque en el fondo se tiene poca confianza en la gente. Es un problema de desconfianza, la misma razón por la que apoyan la censura y todas esas restricciones... Porque hay una desconfianza... Es como decir:

"¿Sabe que más? Usted no tiene capacidad de decidir lo que tiene que leer; entonces, como usted no tiene capacidad yo decido por usted... Y como usted no tiene capacidad para usar este adelanto de la ciencia o como este conocimiento científico nuevo lo va a usar mal, yo decido por usted". Y la situación hay que ponerla en el punto de vista laico, en que nosotros sí creemos, cual es que el hombre tiene la capacidad para tomar sus propias decisiones. Lo que sí debe hacerse, es entregarle las herramientas necesarias y adecuadas, y éstas son la educación y el conocimiento científico, con el objeto de que tome decisiones en función de sus valores y principios guiados por su conciencia. Eso es lo que corresponde privilegiar y desarrollar.

Por eso, esta lucha destinada a prohibir el fármaco es porque ellos están pensando en que si esta píldora se pone a disposición de la gente, entonces van a empezar a tener relaciones sexuales a diestra y siniestra, sin ninguna responsabilidad. O sea, ¡una tremenda desconfianza en la gente! Yo creo que hay que pensar que la gente puede actuar responsablemente en su vida, y hay que entregarle las herramientas, que no son otras que la educación, conceptos de moral, conceptos de responsabilidad social, responsabilidad con la nueva vida que se puede engendrar.

Ya que disponemos del conocimiento científico, debemos ponerlo a disposición de la gente para que lo use de acuerdo a sus valores y principios. Esto es, entregarle a las personas la opción de aplicar libremente lo que mora dentro de cada uno, en su conciencia, al actuar.

Existiendo un gobierno laico, con un presidente laico que se declara agnóstico, a su juicio ¿por qué se ha producido esta situación tan polémica en torno a la venta -reglamentada- de la pastilla?

Me parece que eso se inserta dentro de la realidad social chilena. Creo -poniéndome en el caso de las autoridades de salud- que éstas tienen que entrar a ponderar situaciones con otras connotaciones, y entre no tener nada y tener esta reglamentación, resulta preferible tenerla como salió la normativa. Ahora, el paso siguiente tendrá que ser la demostración de que la receta retenida realmente no le agrega nada porque lo que está detrás es lo siguiente -y este es un tema bien interesante desde el punto de vista médico-: debiera pedirse que todos los medicamentos fueran vendidos con receta médica; esto para prohibir la automedicación y una serie de otros factores que dicen relación con un buen ejercicio de la medicina. Entonces, hay buenas razones para decir que los medicamentos debieran ser vendidos por receta médica; sin embargo, las barreras de la atención médica, las barreras reales que existen para el acceso a la consulta médica, por razones de tipo económico o por la circunstancia de que no hay consulta médica los sábados y domingos, etc... Todo eso hace que algunos medicamentos que tendrían que estar a disposición de las personas de acuerdo a su urgencia, no lo están.

Pienso que si estuviéramos en un país ideal, donde la gente tuviera acceso a la consulta privada con respeto a la privacidad y reserva, con la posibilidad real de que todos puedan acceder, sin barreras económicas o de otro tipo, a lo mejor la receta podría ser retenida. Pero, dada la realidad chilena en la cual no tenemos esas condiciones, me parece que con el objeto de cumplir eficazmente su cometido, la píldora debería poder expenderse sin mayores trabas a fin de que la gente pueda usarla en las primeras 24 horas. Y mejor aún en las primeras 12 horas, porque así además la pregunta del posible efecto abortivo no tendría ningún sentido, toda vez que la fecundación recién se va a producir a las 24 horas. Ingerida la píldora en las primeras 24 horas no hay efecto abortivo en cualquiera de las definiciones que andan circulando.

El método de Yuzpe, en dos palabras, es el mismo Levonorgestrel unido al Etinilestradiol en tabletas, o sea el Microgynon o el Nordette que todo el mundo conoce. La dosis útil requiere tomar varias tabletas juntas, pero se puede usar, y de hecho se ha usado... ¡hace 20 años que lo usamos! Una dosis de 5 tabletas cada 12 horas por dos veces en total, y la persona tiene la anticoncepción de emergencia. Una cajita de Microgynon o el Nordette que es más barato, permite la dosis señalada y la persona queda como si hubiese usado la píldora del día después, si la toma en las primeras 24 horas. O sea, eso existe, ha existido y lo hemos usado siempre. Para mí lo único positivo de esta discusión es que la gente se ha informado más y al saber que existe esa posibilidad puede ir a pedir ayuda.

¿Cuál es la posición médica respecto a que la píldora es un tratamiento abortivo?

La Organización Mundial de la Salud define como comienzo del embarazo el momento de la anidación del óvulo ya fecundado en el útero, y aborto es, por definición, la interrupción de un embarazo. En consecuencia, no es posible atribuirle un efecto abortivo a la tableta, puesto que si el óvulo ya está fecundado y está anidado y la persona se toma la tableta, no solamente no va a provocar la pérdida del embarazo sino que va a afirmarlo más, porque casualmente el Levonorgestrel -como derivado de la progesterona- es la hormona que sujeta el embarazo y de ninguna manera puede provocar una pérdida o aborto. Ahora, si la píldora se toma en las primeras 24 horas no se ha producido ni la fecundación, y por la tanto tampoco la anidación, y se puede impedir ambos procesos porque la píldora tiene efecto en la migración espermática y hace que el moco cervical se ponga más espeso, por lo que los espermios no pueden viajar hasta el óvulo. Tomada inmediatamente antes de la ovulación no se va a producir la ovulación, y en consecuencia tampoco va a existir fecundación. Y en una mínima parte, ya que de treinta días al mes sólo un día podría ser que se haya producido la ovulación en el momento del coito y que haya alcanzado a producirse la fecundación; esto es, 24 horas después del coito, y recién entonces puede producirse un efecto que podría considerarse microabortivo. En ese rango, no es más de un día.

Me parece que desde el punto de vista médico, la discusión no es relevante, pero el uso de la píldora sí puede ser un gran instrumento para impedir que nazcan niños no deseados, que es el tema -definitivamente el más importante- que es necesario abordar. Aquí está el tema de la responsabilidad individual y social de que todos los niños que lleguen a este mundo sean hijos deseados, producto de este proceso de reproducción descrito recién: de que la gente se vaya conociendo, se enamore y el niño que venga sea el resultado de aquello y no del azar. No porque se rompió el condón, no porque hubo una violación, no porque falló el método no por irresponsabilidad. Creemos que la conducta responsable es usar un método anticonceptivo permanente, pero si ello no aconteció, entonces venga la anticoncepción de emergencia. Eso nos parece importante desde el punto de vista de la moral individual y la ética social. Creo que éticamente una sociedad debe procurar que todos los niños que nazcan sean niños deseados.

Como usted lo señala, doctor, entre los jóvenes se produce el entusiasmo irreflexivo y la consecuencia es el embarazo no deseado.

Lo ideal es que se use condón. Es lo mismo que para la prevención del SIDA; usted tiene tres alternativas de impedir o prevenir el SIDA a través de la vía sexual: una, abstinencia; dos, pareja estable única, y tres, si no ocurre ninguna de las dos, usar un anticonceptivo -que en el caso del SIDA tiene que ser el condón, y para este otro propósito es lo mismo-. Para el embarazo no deseado no tenga relaciones, o tenga sus relaciones dentro de la pareja estable y única usando un método anticonceptivo permanente, algo que responsablemente los dos resuelvan para este objetivo. Puede ser la píldora, puede ser un dispositivo, puede ser el método de Billing, lo que la pareja decida con responsabilidad. Pero si no se han dado estas condiciones, es deseable que puedan disponer de la anticoncepción de emergencia.

Respecto a la política internacional de salud, ¿cómo enfrenta Chile el tema de la llamada planificación familiar y los hijos no deseados?

Diría que lo ha hecho bastante bien, a pesar de todas las oposiciones a la planificación familiar, porque en Chile desde el año 66 que comenzó la planificación familiar. En nuestro país se ha hecho una educación de la gente, aunque en algunos años del régimen militar quisieron oponerse a la planificación familiar por tres razones distintas; un primer argumento de las castas militares decía que había que tener más población para enfrentar las potenciales guerras con los vecinos; un segundo argumento era el punto de vista religioso, en el sentido de que la planificación familiar es un pecado y por lo tanto no debe practicarse; "hay que recibir todos los hijos que Dios da"; y el tercero es de tipo económico, sosteniéndose que se necesitaban más bocas consumidoras, más habitantes, para que funcionara la economía de mercado. Estos argumentos económicos salieron del Mideplan, y se manifestaron incluso con la idea de que los dispositivos intrauterinos eran poco menos que abortivos, y hubo intentos de amenazar con mandar a la cárcel a los médicos que los poníamos.

A pesar de estas acciones no se logró cambiar la actitud, ya que se había incorporado en la cultura de la mujer chilena el concepto de paternidad responsable y por lo tanto ella siguió usando los métodos anticonceptivos, y prueba de ello es la natalidad que tenemos. Porque si no se usaran métodos anticonceptivos no tendríamos la natalidad de 18 por mil que tenemos. Es obvio que la mujer chilena usa métodos anticonceptivos y en un alto porcentaje -del orden del 70 % de las mujeres en edad fértil-, de lo contrario no tendrían uno, dos o tres hijos como está teniendo la familia chilena. Lo que pasa es que la gente igual usa anticonceptivos, aunque se lo prohíba la iglesia, se lo prohíban todos, porque tiene un concepto de responsabilidad y usa el método anticonceptivo. Con la fecundación natural sin ningún anticonceptivo tendría que tener del orden de los 7 u 8 hijos, y estamos teniendo 2,2 como promedio por pareja. Entonces, es obvio que están usando la planificación familiar, y ¿Con qué métodos? Con los que están prohibidos: las píldoras anticonceptivas y los dispositivos intrauterinos, que son -lejos- los más eficaces.

¿Qué grado de ingeniería tiene la OMS en la adopción de medidas contra la explosión demográfica en los países latinoamericanos, especialmente en Chile?

Aquí hay dos cosas; la Organización Mundial de la Salud lo que siempre ha hecho es formular recomendaciones desde el punto de vista de la paternidad responsable; es decir; cómo hacemos para que la gente tenga realmente el número de hijos que pueda tener responsablemente -ése es el tema-, y para lograr ese objetivo vamos con los anticonceptivos, con la educación, con todas las herramientas que se pueda disponer para enfrentar el problema. En cuanto a las razones demográficas, la Organización Mundial de la salud nunca se ha metido, porque no le corresponde. El único que se ha metido un poco es el Fondo de las Naciones Unidas para la Población y el Desarrollo. Este sí ha puesto entre sus políticas y sus objetivos razones demográficas debido a la pobreza y tamaño de los pueblos, y en función de eso este Fondo ha financiado programas de planificación familiar en algunos países muy poblados.

Que yo conozca, en la única parte donde se ha hecho política demográfica activa y explícita es en China comunista, donde se ha planteado durante muchos años el tener un solo hijo por familia. Esta política comenzó el año 69 con la planificación familiar, y el año 79 iniciaron la política del hijo único. Llevan 22 años y ellos sí lo dicen explícitamente; que no pueden tener más habitantes de los que tienen, son 1.300 millones de habitantes. Pero son los únicos. Ellos tienen planificación familiar y aborto obligado si tienen un segundo embarazo: entonces eso nos violenta, pero hay que entenderlo en el contexto de ese país. Sin embargo, no es nuestro caso, en Occidente la Organización Mundial de la Salud nunca se ha metido a ese nivel, pero sí estimula la planificación familiar para una paternidad responsable, conceptos que justifican sus acciones.

La cuestión es: si creemos en la libre determinación de la gente para tomar sus decisiones, o no creemos. Si existe desconfianza, entonces otro se arroga la facultad de tomar la decisión por ella; ese otro puede ser el Estado o la Iglesia. Se da también otra actitud: prohibir el acceso de la gente al conocimiento médico porque creen que se hará mal uso de él.

En este sentido, hay dos temas desde el punto de vista de la equidad; uno es el hecho de que las personas que tienen más recursos siempre tendrán mayor acceso al conocimiento científico; y el otro tema es el que se refiere a hacer disponible ese conocimiento para la población con menores recursos. Porque ocurre que si la píldora no está a disposición en los consultorios, en las postas, donde las matronas, y en todos los demás lugares donde la gente accede masivamente, entonces va a existir una iniquidad tremenda; independientemente de la circunstancia de que sea con receta retenida o no. Siempre habrá un importante porcentaje de la población que va a tener más dificultad para poder acceder a la píldora y esa población va a ser generalmente la más pobre.

Frente a esa realidad que usted describe, ¿el Estado debiera facilitar el acceso a través de los organismos de salud?

Claro que sí. La píldora debiera estar a disposición en los consultorios, en las postas y en todas partes. Digamos que debiera estar en los lugares donde se atiende gente; debiera ser una herramienta terapéutica de salud. Financiada por los programas de salud del Ministerio, tal como se financia el programa de anticoncepción. Los anticonceptivos los compra el Ministerio de Salud y los regala a la población, es gratis. Ese es un logro que no han podido suprimir. A pesar de las acciones realizadas durante el gobierno militar no pudieron echar abajo el programa; en ese tiempo, la IPPF -que es la organización internacional de planificación de la familia- regalaba los anticonceptivos a Chile y después los dejó de regalar, pero el Ministerio de Salud los sigue comprando, y están a disposición de la gente que los obtiene en los consultorios de igual forma como lo hace con la vacuna y la leche. Eso no han logrado suprimirlo, porque está incorporado en la cultura de la gente: la gente lo pide, lo solicita y lo considera como un beneficio al cual tiene el derecho de acceder, y esa actitud habla de que el concepto de planificación familiar ya entró en la cultura que se transmite de madre a hija. Esto es muy bonito: las mamás transmiten a las hijas el concepto de responsabilidad en esta materia. Sin embargo, de todas maneras falta mucho, y por eso hay tanto embarazo no deseado. Existe un tema cultural potente, de lo contrario no ocurriría que el 70% de las mujeres use algún método anticonceptivo. Es de desear que se pudiera llegar a más gente todavía, para que toda persona que quiera la pueda usar; por eso sostengo que la píldora es una herramienta para aquellos casos imprevistos esa sería la palabra, por eso es de emergencia -está bien puesto el nombre- y está bien que se use para esa situación. Usarla como método regular de planificación familiar, sería un error.



Dr. Patricio Silva Rojas

Ginecólogo-Obstetra
Experto en Salud Pública