Hasta hace algunos años todos los médicos estaban de acuerdo que la ateroesclerosis era la consecuencia de un taponamiento pasivo de las arterias, que se producía por el depósito acumulativo de grasa en sus paredes, que llegando a formar placas, poco a poco obstruían el paso de la sangre hasta producir la muerte del tejido respectivo por falta de irrigación.

En los últimos años se ha ido acumulando un creciente número de evidencias que señalan que existe además un componente agresivo de inflamación, que es tan crítico para la enfermedad, como lo es también el colesterol. Ya no se piensa que las arterias sean simples cañerías pasivas, que con el tiempo se van obstruyendo paulatinamente debido al depósito de colesterol. Por el contrario, en sus paredes existen células vivas (endoteliales), que se comunican constantemente entre sí y con el resto de las células del organismo, participando activamente en el desarrollo y crecimiento de los depósitos ateroescleróticos (placas).

Cuando un microbio invade nuestro organismo, inmediatamente se desencadena una etapa de inflamación cuyo objetivo es controlar la infección para que ésta no se propague. Tan pronto como el sistema inmunológico percibe el ataque microbiano, envía células blancas a defender el tejido aparentemente amenazado. Allí éstas secretan toda una gama de sustancias químicas en un intento de limitar la infección. Estas incluyen oxidantes, capaces de dañar al invasor y otros tipos de moléculas señalizadoras, llamadas citoquinas, que orquestan todas las actividades defensivas. Pero en el caso de la ateroesclerosis, como también ocurre en otras inflamaciones, como la artritis reumatoide, la respuesta inflamatoria pasa a ser dañina para el tejido que quiere proteger.

Hasta ahora toda la culpa de la ateroesclerosis la tenía el colesterol, que circulaba en la sangre constituyendo un conglomerado molecular denominado "lipoproteína" (conjunto de proteínas y lípidos) (fig. 1). Niveles elevados de estas lipoproteínas, especialmente las lipoproteínas de baja densidad, eran indicadores de alto riesgo porque favorecía el depósito de colesterol en las arterias e inducía la producción de placas ateromatosas en sus paredes. Sin embargo no había una explicación de cómo estas lipoproteínas llegaban a la formación de placas.


Como se forman las placas

Pero intensas investigaciones de los últimos 10 años comienzan a aclarar muchas cosas (Scientific American, Mayo 2002, pág.28). Experiencias realizadas en células cultivadas, junto a otras realizadas en animales, indican que el proceso comienza cuando estas lipoproteínas se acumulan en la capa "íntima", que forman células endoteliales, alineadas en la cara interior de las arterias (fig. 2). En condiciones normales, cuando las lipoproteínas están en una concentración razonable en la sangre, ellas constantemente entran y salen de la íntima. Pero si están en exceso, tienden a aglomerarse en la matriz arterial.

En la medida que esto sucede, los lípidos de estas lipoproteínas comienzan a oxidarse, mientras que las proteínas no sólo se oxidan sino también se glicolisan (se unen a azúcares). Las células endoteliales de las paredes de los vasos, parecen interpretar estos cambios como un signo de peligro, y piden auxilio enviando señales al sistema de defensa del organismo.

En particular, las células endoteliales, en su superficie que mira hacia la sangre, desarrollan moléculas de adhesión a las que inmediatamente se adhieren (como el Velcro) las células sanguíneas inflamatorias, conocidas como monocitos, que normalmente circulan en la sangre. A su vez las lipoproteínas modificadas, también acicatean a las células endoteliales y a las células musculares de la íntima para que secreten sustancias químicas llamadas quimoquinas, que atraen más monocitos (fig. 2).
Luego las quimoquinas y otras sustancias elaboradas por las células endoteliales y de la musculatura lisa arterial, inducen a que los monocitos se multipliquen y que maduren hacia macrófagos activos, que tienden a capturar las partículas de lipoproteínas.

Pronto también llegan los linfocitos T, que son glóbulos blancos de la sangre que forman parte del sistema inmunológico. Ellos también liberan citoquinas, que amplifican las actividades inflamatorias de la pared de la arteria. Con todo este complejo conglomerado en la pared arterial, comienzan a formarse las llamadas "placas arteriales", que más tarde desfiguran la pared arterial. Años después, pueden romperse y liberar un coágulo, formando un trombo que ocluye la arteria.


La dinámica del proceso

En la mayor parte de los casos, el taponamiento de las arterias no se produce como consecuencia de que los depósitos grasos se vayan acumulando paulatinamente hasta llegar a producir una obstrucción. El proceso parece ser diferente y el ataque cardiaco se produce por una ruptura brusca de la placa que se ha ido formando en la pared celular. Como consecuencia se produce un coágulo o trombo, que al desprenderse obstruye la arteria, dejando al tejido respectivo sin irrigación. Ello explica que la mayor parte de los ataques cardiacos o cerebrales se manifiesten bruscamente, sin un aviso previo. A veces sucede que en pacientes en que se ha detectado sólo un pequeño bloqueo arterial, bruscamente hacen un ataque cardiaco. Es aquí donde además del colesterol, la inflamación ha jugado un rol fundamental.

En la medida que se forma la placa, ésta se expande hacia fuera, más que hacia el lumen de la arteria, por lo que no se produce una gran estrechez de la misma y por lo tanto no se altera mucho el suministro de sangre. Esta peculiariedad hace que la sangre fluya bien durante mucho tiempo, a menudo por décadas. Sólo en algunos casos la placa crece hacia dentro (15% de los casos) provocando una estenosis (angostura de la arteria). Cuando esto ocurre se dificulta el flujo sanguíneo, lo que sucede especialmente en los momentos en que más se necesita (movimiento o ejercicio). Se produce así una sensación de angustia y opresión precordial, que se denomina "angina pectoris".

Pero en la mayoría de las personas que muere de un ataque cardiaco, el patólogo confirma que se debe a la ruptura de una placa que se ha formado en la pared arterial, lo que ha condicionado la liberación de un trombo. Ello explica que los tratamientos destinados a ensanchar el lumen de la arteria (un balón o una angioplastía) o a la construcción de un bypass, no siempre previenen la aparición de un futuro ataque cardiaco.


La proteína C-reactiva (CRP)

Hasta ahora el colesterol era el demonio culpable de la ateroesclerosis, y un colesterol elevado en la sangre constituía el gran factor de riesgo para llegar a producir un ataque cardiaco o cerebral. Pero ahora aparece un nuevo competidor, cual es esta reacción inflamatoria de la arteria. Ella se pone en evidencia por la elevación de una proteína que se puede detectar en la sangre cuando hay una inflamación. Se trata de la molécula llamada "proteína C-reactiva" (CRP), cuya concentración sanguínea es un claro indicador de la existencia de una inflamación. En un individuo normal, los niveles de CRP en la sangre son menos de 3 mg por litro, pero cuando hay una inflamación, éstos se elevan 1000 veces. "Es así como hemos descubierto en la ateroesclerosis, una asociación culpable entre el colesterol y la infección", dice Michael Gimbrone, patólogo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard en Boston, quien ha estado trabajando en este aspecto durante los últimos 10 años. Con ello surge una pregunta: ¿Es la presencia de niveles altos de CRP lo que condiciona la enfermedad, o éste es un producto secundario a ella? Se requiere una respuesta, porque ahora se plantea una nueva situación, tanto para la detección precoz de la enfermedad, como para su tratamiento, que dicho sea de paso, hoy es la mayor causante de la mortalidad en el adulto (incluso más que el cáncer).

El hecho es que los estudios actuales sugieren que niveles altos de CRP, un indicador conocido de inflamación, es también un factor de riesgo que se suma al riesgo de niveles altos de colesterol. Paul Ridker del Brighan and Women Hospital, demuestra que cuando el CRP y el colesterol están elevados, se alcanzan los más altos niveles de riesgo para ataques cardiacos o cerebrales.


Historia del CRP

El CRP fue descubierto por Oswald Avery de la Universidad Rockefeller en el año 1929. Este es liberado en gran cantidad por el hígado, durante la fase aguda de enfermedad o en caso de trauma. "Sus niveles sanguíneos corren paralelos con la evolución clínica de la enfermedad", escribía Avery en el año 1941. Posteriormente los investigadores han descubierto que el CRP es sintetizado en el hígado, en respuesta a la "interleukina 6", que se libera en las áreas de inflamación. Según Gimbrone, la cantidad de CRP debe considerarse una manifestación de inflamación integrada del organismo.

Este es un concepto nuevo, que reemplaza a lo que se creía hasta ahora de que la ateroesclerosis era sólo la consecuencia de un proceso de depósito de lípido en las arterias. Se pensaba que mientras el colesterol fuera más alto, mayor era el bloqueo de las arterias, del mismo modo que el óxido se acumula en las cañerías. Es decir, las arterias sólo parecían jugar un rol pasivo. Hasta ahora no se sabía por qué se producían ataques cardiacos, aun cuando el colesterol sanguíneo no estaba elevado. Por otra parte, el colesterol sanguíneo elevado sólo podía predecir la mitad de los ataques cardiacos. Ahora el CRP y la inflamación constituye la variable que faltaba en la ecuación (Science, vol.296, Abril 12 de 2002).

Es decir, el concepto cambia al conocerse que las células endoteliales de la pared de las arterias juegan un rol activo en el proceso y que ellas son activadas en respuesta a moléculas conocidas como citoquinas, que normalmente inducen una respuesta inflamatoria. Parece ser que estas citoquinas pueden activar los genes de las células endoteliales, iniciándose así las primeras etapas de la ateroesclerosis. Como hemos analizado, las células endoteliales responden no sólo a moléculas inflamatorias, sino que también ellas generan sus propias señales, y ello ocurre desde el primer momento, cuando las lipoproteínas se comienzan a concentrar en las paredes de los vasos, hasta cuando décadas más tarde, se llegan a formar las placas, las que al romperse, desprenden trombos oclusores.

De acuerdo a estos componentes inflamatorios, ahora se explica el efecto favorable de la aspirina en esta enfermedad, ya que se sabe que ésta es un agente anti-inflamatorio. Más aún, su efecto parece estar directamente relacionado con los niveles sanguíneos de CRP; mientras más altos son los niveles de CRP, mayores son los beneficios de la aspirina. Ridker y su grupo, también han estudiado el efecto de la "estatina", la nueva droga efectiva para bajar el colesterol (Una droga maravillosa para el colesterol) confirmando que es muy beneficiosa en los enfermos cardiacos, aun cuando ellos tengan niveles normales de colesterol (The New England Journal of Medicine, Junio 2001). Análisis recientes del efecto de la estatina demuestran que disminuye la inflamación, minimizando la formación de placas y previniendo la ruptura de las ya formadas.

Lo que sí es cierto es que los niveles altos de CRP, es signo de que en alguna parte del organismo hay una inflamación. ¿Será ésta la que ocurre en la pared arterial, o ella está instalada en otra parte? ¿Podrá ella ser la consecuencia de infecciones crónicas, como bronquitis, prostatitis o gingivitis o debida a infecciones directas en la arteria, como se ha sugerido con respecto a la "Chlamydia pneumoniae" o el "Helicobacter pylori? (Posibles causas infecciosas en enfermedades crónicas). Habrá que seguir investigando para llegar a conocer mejor el rol de la inflamación en la ateroesclerosis y por qué ésta gatilla el proceso en las arterias.