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Nacer, vivir y morir con dignidad

( Publicado en Revista Creces, Octubre 2002 )

Nacer, vivir y morir es un continuo en la vida de todos nosotros. Estimamos que los atributos de dignidad con que se reviste a las autoridades eclesiásticas, militares, de gobierno, legislativas o judiciales o aquellas otras que reciben por herencia como los reyes, títulos nobiliarios o de aristocracia y que significa que debe recubrirse de decoro, honra, respeto, pundonor, deben extenderse a todos los seres humanos, por el sólo hecho de serlos.

Nacer con dignidad

El acto de nacer es involuntario, nadie elige nacer o no nacer por sí mismo y por tanto depende de otros y de las condiciones del medio que lo haga con dignidad. Esos otros son principalmente sus padres biológicos, las familias a las que pertenece, a la comunidad, a la sociedad, en definitiva a la humanidad toda.

Es bueno tener presente que el recién nacido de la especie humana es el que lo hace, de entre todas las especies, en la mayor indefensión. No se desplaza, no come ni se abriga por sí mismo. Depende absolutamente de otros para sobrevivir. Nacemos, según la etología, que es la ciencia que estudia el carácter y comportamiento de los animales y su relación con los del Hombre, 9 meses antes del tiempo que necesitamos para desarrollar esas habilidades. A los 9 meses de vida, recién puede gatear, llevarse alimentos a la boca con sus manos pero todavía no pueden buscar abrigo por sí solos.

La otra especie que nace también antes de tiempo son los canguros, pero ellos pueden completar su desarrollo dentro de la bolsa marsupial, donde encuentran alimento, calor, protección y se desplazan junto con su madre.

Si la especie humana esperara 9 meses más para nacer, el tamaño que alcanzaría la cabeza imposibilitaría el parto. Probablemente es la razón que explica que el proceso de la evolución haya encontrado como solución el "nacer antes de tiempo". Nos dotaba de un cerebro de mayor tamaño y por tanto de una inteligencia superior que permitiría que encontrara formas inteligentes y adecuadas para cuidar a los recién nacidos a objeto de que sobrevivan. Lo anterior obliga a contar con alguien que lo cuide, lo alimente, lo proteja, lo abrigue.

Esa persona debe ser preferentemente la madre con la participación activa del padre, que además le proveerán de cariño, afecto, caricias que se ha demostrado que son fundamentales para lograr el pleno desarrollo de sus capacidades genéticas. A lo que se agregará las influencias del medio ambiente físico y cultural para alcanzar una vida humana plena.

La generación de una nueva vida comienza mucho antes de nacer. Se ha estimado que el comienzo del universo ocurrió hace 13.000.000.000 de años. Hace 45.000.000.000 de años, la tierra fue impactada por un cuerpo celeste que generó la formación de la luna, lo que a su vez estabilizó el giro de la tierra y se estabilizaron las variaciones climáticas, lo que permitió que se generaran las condiciones para el comienzo de la vida. Las primeras células se han encontrado en rocas de 3.500.000.000 años de antigüedad en Australia. Los primeros seres multicelulares se habrían formado hace 1.500.000.000 de años, al invadir el cuerpo de un organismo unicelular, otra bacteria, quedándose ahí y generando las mitocondrias que son la estructura que fabrica la energía en las células modernas. La reproducción era entonces por clonación y hace 1.000.000.000 de años se introdujo la reproducción sexuada, desde ese momento los hijos heredan las recombinaciones de ADN de ambos progenitores, lo que permitió una inmensa diversidad de combinaciones, sólo algunas exitosas, pero que derivó en nuevas especies, con mejores condiciones para sobrevivir a los cambios de la naturaleza. Los dinosaurios aparecieron sólo hace 200.000.000 de años y desaparecieron hace 2.000.000 de años y el homo sapiens comenzó a separarse del resto de los homínidos hace sólo 100.000 años. El resto desapareció y quedó sólo el Hombre moderno.

Sea que creamos en un acto creador realizado por un ser supremo o producto de la evolución, somos responsables de conservar y mejorar las condiciones en que se desenvuelve nuestra vida, para que sea realmente una vida humana plena y se desarrolle con dignidad. Constituimos, sea como individuos o como generación, un eslabón de esta larga cadena, al que esperamos se sumen muchos más. Esperamos, como en una carrera de postas, entregar a los que nos siguen mejores condiciones individuales y sociales.

Para conseguir lo anterior, debemos lograr que todos los nuevos integrantes vengan al mundo deseados por sus padres y ojalá sea el producto del amor de ellos y no del azar. Para esto es necesario que todos los niños actuales tengan la posibilidad de alcanzar el pleno desarrollo de sus capacidades genéticas potenciales, lo que requiere que tengan alimentación, cariño, afecto, estimulación psicosocial. A medida que crecen deben tener acceso a la recreación, deportes, diversas manifestaciones culturales, en definitiva a una socialización plena. Además deben tener acceso a los cuidados en salud integral y a la educación en todos los niveles, incluyendo educación en valores, en respeto a los derechos humanos, en responsabilidad cívica, en educación para una vida familiar responsable incluyendo la educación sexual.

En tales circunstancias se pueden conocer jóvenes que, proviniendo de distintas familias, con distintas biografías, distintas creencias, compartirán valores esenciales con una madurez biológica, psicológica y social adecuadas. En esas condiciones pueden comenzar un proceso de acercamiento que les permitirá conocerse, atraerse, pololear con respeto mutuo, en igualdad de condiciones. En ese contexto quedan de lado las presiones, extorsiones, los miedos, los prejuicios fundados en su gran mayoría en la ignorancia, las más de las veces compartida.

Hay que tener confianza en las decisiones que toman, no es buena la prohibición basada en miedos, amenazas, temores o la prohibición por sí misma. Es bueno que conozcan lo que sucede en sus cuerpos al llegar la pubertad, que reconozcan el impulso sexual que nace con fuerza, con el cual tendrán que convivir y aprender a controlar y guiar según las creencias y cultura a la que pertenezcan. Podrán elegir postergar el inicio de las relaciones sexuales a edades que estén en condiciones de poder responder por las consecuencias. No nos pronunciamos por cuál edad es la deseable, pero sí planteamos que debe ser a una edad que comprendan perfectamente lo que significa y que no sea producto de la casualidad y menos del engaño o la presión indebidas. Para no tener embarazos no deseados las medidas son la abstinencia, lo que no significa que no puedan practicar dentro de la relación de pareja que comienzan otras formas de acercamiento que no son negativas ni pecados, sino por el contrario, son deseables para lograr una relación de pareja madura. De tener coito deben realizarlo usando métodos anticonceptivos modernos y eficaces. El objetivo es que el embarazo sea el producto del deseo conciente y no de la casualidad. Este problema es relativamente reciente, hace pocas décadas, la edad de la menarquia (primera menstruación) era a los 15 años y se casaban a los 16. Hoy en día es a los 12 ó 13 años y la edad social adecuada para casarse es entre los 25 y 30 años.

Lo anterior implica disponer además de la educación el tener acceso a servicios de salud y métodos anticonceptivos. Forma parte de este objetivo disponer de anticonceptivos de emergencia, para los casos de violación, de presión indebida o de accidentes en el uso de anticonceptivos. Es claro que por la naturaleza de su mecanismo de acción sólo debe utilizarse en casos de emergencia y no como método habitual. Si lo anterior se cumpliera, no sería necesario plantear la posibilidad de recurrir a la interrupción del embarazo, en tantos casos de embarazos no deseados y sólo se tendría que plantear la posibilidad de abortos terapéuticos, por enfermedad grave de la madre, los que son cada vez menos frecuentes o por malformaciones fetales graves.

A partir de un embarazo que comienza en forma deseada, debemos procurar todos los cuidados necesarios. Por cierto que en aquellos que se generen por casualidad, también debemos dar todo el apoyo familiar, social e institucional por parte de los servicios de salud y de educación, para que la madre opte por continuar con el embarazo, evitando la discriminación, facilitando el trabajo o la continuación de los estudios y procurando que el embarazo se desarrolle en la mejor forma posible. En los controles de embarazo se debe detectar y tratar enfermedades, suplementar alimentos, vitaminas, minerales, hierro, calcio, indicar los reposos que sean necesarios para que el feto crezca y se desarrolle a plenitud. En esa forma llegará hasta el momento en que podamos atender el parto con la seguridad que dan los avances de la medicina y con el cariño y afecto que tan importante momento necesita. Sabemos que el día de mayor riesgo en la vida de todos nosotros es el día de nuestro nacimiento.

En nuestros días, es indigno nacer en condiciones inseguras que le pueden provocar un daño irreparable al recién nacido o atenderlo en situaciones que no se respete la intimidad y el pudor. Debemos velar porque tengamos un sistema de salud público, privado o mixto que disponga de estas condiciones. Es pertinente recordar que en la actualidad de los aproximadamente 260.000 niños que nacen cada año el 42%, es decir, algo más de 105.000 niños lo hacen fuera del matrimonio, que si bien terminó la denominación de hijos ilegítimos, bien sabemos que la mayoría de ellos comienza su vida en condiciones desventajosas.

Vivir con dignidad

Al recién nacido debemos recibirlo con alegría, procurarle los cuidados que necesita, la alimentación, ojalá con leche materna hasta a lo menos los 6 meses de edad. Entregarle la estimulación psicosocial, para que pueda completar su desarrollo cerebral. Al momento de nacer tiene casi el número total de neuronas, ya que ahora se sabe que hay alguna división celular después de nacido, pero como comentamos anteriormente, al momento de nacer presenta el mayor grado de inmadurez en comparación con otros mamíferos. Mientras la rata alcanza la completa madurez en 2 meses, el hombre demora 16 años en alcanzar el potencial completo del adulto. Al momento de nacer el cerebro pesa 35 gramos, aumenta de peso rápidamente de modo que a los 14 meses, alcanza 900 gramos, lo que representa 80% de su peso definitivo. Crece 2 miligramos por minuto y aumenta el número de conexiones entre las neuronas, lo que se ha denominado el "cableado cerebral". Este proceso es influido poderosamente por el medio ambiente, dependiendo de los estímulos individuales que recibe cada uno, especialmente todos los sensoriales. En este sentido cada "cableado" es diferente, dependiendo de los estímulos en forma rápida hasta los tres años de vida, luego se mantiene en forma constante hasta los 10 años, para luego decrecer paulatinamente. En la segunda década sufre una especie de "poda" de las conexiones que no se usan, permaneciendo activas las que se usan, logrando una estabilidad posterior.

Lo crucial es que, las conexiones que no se establecen en los primeros años de vida y especialmente en los primeros meses, se pierden para siempre. Igualmente se pierden aquellas conexiones que no se usan. Esta es la razón del por qué habilidades como las musicales o el aprendizaje de un idioma, se logra con facilidad, mientras menos sea la edad que tenga el niño y puede posteriormente alcanzar grados de virtuosismo. Los estudios demuestran con precisión que mientras mejor sea el ambiente, en cuanto a estímulos sensoriales y afectivos mejor será su desarrollo y por el contrario si no tiene estímulos positivos o es sometido a caos sensorial, como violencia familiar, abusos o abandonos tendrán un profundo efecto negativo en su salud mental posterior.

Vemos con claridad la responsabilidad de la madre y el padre, de la familia, de la comunidad y de la sociedad toda. Todo lo que hagamos por fomentar la vida familiar, en lo posible contar con la cooperación de los abuelos y toda la familia para la estimulación de los niños, es algo realmente importante. La educación preescolar cobra una importancia enorme, que es necesario mantener en todos los otros niveles de la educación. Pero tener presente que a los 6 años es tarde.

Lograr las condiciones para poder transitar por la vida con la dignidad que se merece, es por tanto un desafío enorme. Desde luego tiene que ver con la real igualdad de oportunidades. Tiene que ver con la protección del trabajador y especialmente de la mujer, de los sistemas de salud y de educación. Es fundamental que la vida transcurra en el seno de una sociedad democrática, en que se respeten todos los derechos humanos, se respete la libertad de culto, la libertad de expresión de reunirse y tantas otras que bien conocemos. Basta pensar en diversos episodios de la historia del siglo que recién terminó para que comprendamos a cabalidad lo indigno que fue para la humanidad en general y para cada uno de los seres humanos en particular que les tocó vivir situaciones que son vergüenza de la historia de la humanidad.

Por otra parte, debemos ser capaces de administrar los fracasos de la mejor manera posible. Me refiero a que, aunque tomemos todas las precauciones es inherente a nuestra condición de seres humanos fracasar. Entonces debemos administrar esos fracasos de manera civilizada, empleando los mismos conocimientos que hemos comentado. Por ello debemos tener una manera civilizada de enfrentar los fracasos matrimoniales, sin tener que recurrir a mentiras o negociaciones, muchas veces parecidas a chantajes u otras situaciones indignas, en las que no se protege debidamente a los niños y que constituyen una verdadera afrenta para nuestra condición de herederos de tan maravillosa historia que hemos resumidamente comentado.

Logrando vivir en condiciones de dignidad, podrán los niños de hoy alcanzar la edad adulta con la madurez biopsicosocial adecuada, que les permita a su vez, formar una familia y continuar este maravilloso ciclo de vida.

Derecho a morir con dignidad

La preocupación por este tema ha ido aumentado a medida que los adelantos en medicina están permitiendo la sobrevida en condiciones que hasta hace muy poco tiempo eran imposibles de prever. Es cada vez más claro que morir no es un acto, es un proceso.

De acuerdo a la tradición Judeo-cristiana, el derecho a morir con dignidad es parte constitutiva del derecho a la vida. Se entiende dentro de ese ámbito, que es el vivir humanamente su propia muerte. Morir no cabe dentro del ámbito de la propia libertad, sino que sabemos que inevitablemente todos moriremos. Por tanto lo que sí cabe dentro de nuestra libertad es la actitud que adoptemos frente a ella.

Al respecto, la psiquiatra suiza Elizabeth Kubler-Ross, reconoció cinco fases por las que pasan los pacientes moribundos: 1° ira; 2° negación y aislamiento; 3° pacto o negociación; 4º depresión y 5° aceptación. Por tanto no siempre es fácil llegar a una situación de aceptación, que les permita morir en paz. Se debe tener presente que para comprender bien lo que cada uno pueda entender por "morir en paz" o "morir bien", es necesario tomar en cuenta sus valores culturales y religiosos. En palabras del célebre médico español Pedro Laín Entralgo, "la muerte no es primariamente un evento médico o científico, sino un evento personal, cultural y religioso". Las convicciones morales filosóficas y religiosas determinan lo que se considera como comportamiento adecuado frente a la muerte, tanto para el que se está muriendo como para los que atienden.

Como los equipos de salud que atienden a los enfermos son cada vez más numerosos y multidisciplinarios, puede ocurrir que una persona que muera en una clínica u hospital lo haga rodeado de personas que pueden tener distintas ideas al respecto. Ello puede inducir a que algunos quieran recurrir a ciertos medios que retarden artificialmente la muerte, para asegurarse que se ha hecho todo lo posible y no quede ninguna duda, lo que en sí puede ser loable, pero puede llevar a lo que se conoce como "obstinación terapéutica" o "ensañamiento terapéutico". Esta práctica es rechazada por la mayoría de los eticistas como contraria a la dignidad de la persona.

Por otra parte la medicina está sometida constantemente y cada vez más a la presión por utilizar todos los medios de que se dispone, e incluso se considera que es un imperativo ético utilizar todo lo que técnicamente es posible. Esto es lo que denominó Hans Jonas "imperativo tecnológico".

Puede una persona moribunda o cualquiera de nosotros en algún momento verse envuelto en la disyuntiva de tener que tomar la decisión entre la tendencia del imperativo tecnológico o aquella que considera adecuada la eutanasia o el suicidio médicamente asistido. No es fácil tomar este tipo de decisiones pues puede dejar graves cargas morales en los que participen en ella. En este sentido el recurso de la tecnología avanzada puede representar un "peligro moral" en palabras de Engelhardt.

Por otra parte la asociación Derecho a Morir Dignamente (DMD) entiende el derecho a morir con dignidad como el derecho a decidir en el uso de la libertad personal, racionalmente y con el respeto de los demás sobre el proceso final de la propia vida. Nada hay tan cierto en la vida como que un día habrá que morir. Esta es una asociación sin fines de lucro, cuyo principal objetivo se dirige a defender el respeto a la voluntad de toda persona en la fase final de su vida, particularmente en lo que se refiere a su terminación. Sostiene que lo natural es desear que la muerte llegue pacíficamente y sin prolongados sufrimientos. Afirma que el derecho a una muerte digna es consecuencia del derecho a una vida digna, pues la muerte no es otra cosa que la fase final de la vida. Entienden que el verdadero respeto a la dignidad humana implica el respeto a la voluntad humana incluida la de alcanzar la muerte, cuando ya nada se puede hacer por devolver a la vida la calidad a que todo ser humano tiene derecho. Para lograr lo anterior se requiere la colaboración de quienes rodean al moribundo, y el respeto a su voluntad expresada en forma inequívoca.

En este sentido se acepta la eutanasia, que es tomar acciones directas como administrar drogas que provoquen la muerte sin dolor o el suicidio asistido que es proporcionarle los medios para que el propio paciente efectúe las acciones.

Esta tendencia defiende de modo especial el derecho de los enfermos terminales a, llegado el momento, morir pacíficamente y sin sufrimientos si es lo que expresamente desean, permitiéndoles elegir libre y legalmente el momento y los medios para finalizar el proceso que comenzó con anterioridad y en el cual no participó.

La expresión derecho a morir con dignidad puede entenderse, entonces, como un derecho según el ordenamiento jurídico, pero también puede entenderse dentro del universo ético, como referido a la forma de morir.

Otra forma de acercarse a este problema es estudiando los principios de la medicina paliativa, que es aquella que se ofrece cuando ya no hay tratamientos curativos que ofrecer. Según el comité de expertos de la OMS, los objetivos de la medicina paliativa son:

Reafirmar la importancia de la vida, considerando a la muerte como un proceso normal.
Establecer un proceso que no acelere la llegada de la muerte ni tampoco la posponga.
Proporcionar alivio del dolor y de otros síntomas angustiosos.
Integrar los aspectos psicológicos y espirituales del tratamiento del paciente.
Ofrecer un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a llevar una vida lo más activa posible hasta que sobrevenga la muerte.
Ofrecer un sistema de apoyo a la familia para que pueda afrontar la enfermedad del paciente y sobrellevar el período de duelo.

Lo anterior implica desarrollar un cuerpo de conocimientos especiales, que justifica que hablemos de una nueva especialidad de la medicina.

Los principios que ha desarrollado esta nueva disciplina y que estimamos que se deben respetar, cualquiera sea la posición que adoptemos si queremos enfrentar el proceso de morir con dignidad, son los siguientes: de veracidad, de proporcionalidad terapéutica, del doble efecto y de no abandono.

Principio de la veracidad. La veracidad es el fundamento de la confianza en las relaciones interpersonales. Por lo tanto el paciente tiene derecho a conocer su diagnóstico, las alternativas terapéuticas y su pronóstico. Cierto es que a veces es difícil, hay que considerar aspectos psicológicos y sociales, pero no se debe caer en una actitud paternalista. Debe evitarse caer en una especie de conspiración del silencio, por muy malas que sean las noticias que hay que comunicar. El derecho a saber de su enfermedad es un derecho básico, que le permitirá tomar decisiones respecto a su patrimonio, a saldar deudas monetarias o emocionales, en definitiva a planificar lo que crea conveniente para lo que le quede de vida. Puede ser a veces necesario postergar el momento de dar una mala noticia en virtud del principio de no maleficencia. Se debe planificar, cómo, cuándo, dónde, cuánto y quién o quiénes darán la información. Debemos aplicar siempre los cuatro principios básicos de la bioética: beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia, guiados siempre por la virtud de la prudencia.

Principio de proporcionalidad terapéutica. Desde antiguo se tiene la idea de lo que se conoce hoy como proporcionalidad terapéutica. Filósofos como Platón y Aristóteles sostenían lo inadecuado que resultan aquellos esfuerzos médicos que sólo lograrán prolongar los sufrimientos. Los médicos griegos aprendían a reconocer aquellas situaciones en que la naturaleza está de tal modo enferma, que inevitablemente conlleva el término de la vida humana. Así para los griegos la muerte no era considerada como una falla de la medicina, sino como el final natural de la vida humana.

Este principio considera que se debe utilizar todas las medidas terapéuticas disponibles, que guarden una debida proporción con los resultados esperables o previsibles. Aquellas que se consideren desproporcionadas se estima aceptable no utilizarlas. Pero obliga a utilizar aquellas que sí se juzguen proporcionadas. Difícil tarea, pues conlleva la necesidad de hacer un juicio de proporcionalidad, en el que tendrá que considerarse los riesgos, la real utilidad de la medida en términos de la globalidad del paciente y no sólo del órgano o sistema que se trate, además de los costos físicos, psicológicos, morales y económicos.

No utilizar una medida que se estime proporcional, sería una forma de "eutanasia pasiva".

Principio del doble efecto en el manejo del dolor y la supresión de la conciencia. Para el manejo del dolor intenso, de la ansiedad, de la agitación, muchas veces es necesario utilizar drogas como la morfina, que pueden calmar los síntomas pero pueden al mismo tiempo reducir el grado de vigilia, privado de la conciencia e incluso pueden acelerar el proceso de la muerte. Ante esta disyuntiva podemos recurrir al principio llamado de voluntario indirecto o doble efecto. Las condiciones que considera son:

Que la acción sea en sí misma buena o al menos indiferente.
Que el efecto malo previsible no sea directamente querido, sino sólo tolerado.
Que el efecto bueno no sea causado inmediata y necesariamente por el malo.
Que el bien buscado sea proporcional al eventual daño que se pueda producir.

Principio de prevención. Se trata de la obligación de informar al paciente y a la familia de los posibles efectos de los medicamentos o de la evolución de estas posibilidades para evitar que se interpreten mal y puedan inducir a tomar medidas desproporcionadas.

Principio de no abandono. Se trata de enfrentar y no evitar tratar a los enfermos terminales, aunque nos produzcan temor, frustración o rechazo. Es un desafío el aceptar que no podemos ofrecer más tratamientos. Sobretodo ante la mentalidad exitista que hemos desarrollado al amparo de los enormes avances médicos de las últimas décadas. Debemos acompañar a los pacientes moribundos y sus familias, siempre se puede acompañar y consolar.

La aplicación de todas estas recomendaciones requiere de definiciones y decisiones que son difíciles, por lo que es recomendable que se entreguen a un comité de médicos, en número de tres del que se excluya al médico tratante o de familia que muchas veces puede sentirse emocionalmente comprometido perdiendo objetividad. Es deseable que el trabajo de esta comisión no sea pagado directamente por la familia del enfermo, sino que por la institución en que esté hospitalizado o directamente por el Estado, como garante del bien común. Del mismo modo no es justo entregarle a la familia la responsabilidad de tomar decisiones que son enormemente desgastantes. Los médicos debemos hacernos cargo de nuestras responsabilidades, que desde siempre la sociedad ha depositado en nosotros. No se trata de asumir el rol de decidir quien vive o no, pero tampoco de hacerse a un lado en lo que nos corresponde.

Dr. Patricio Silva Rojas