Es Octubre del 2001 Estados Unidos se sobrecogió por el miedo cuando se dio cuenta que se distribuían sobres que contenían un polvo blanco a los políticos y hombres de los medios de comunicación. Los polvos contenían esporas de la bacteria ántrax. Si el ántrax se inhala, puede ser fatal. Pero si la infección se detecta a tiempo hay un tratamiento: el antibiótico ciprofloxacina. Durante la crisis cientos de miles de americanos compraron la droga. Probablemente muchos más la compraron durante el reciente conflicto con Irak, cuando se apoderó de sus mentes el temor de las armas de destrucción masiva. Usted podría pensar que era una sabia precaución, pero ¿qué tal si se tuviera su propio suministro de la droga para el caso de que comenzara a sentirse enfermo?

En el largo plazo este aparente sensible acto podría ser una amenaza mucho mayor para la salud publica que el mismo ántrax. Tarde o temprano la bacteria se hace resistente a los antibióticos que usamos para inhibir su crecimiento o para destruirla, transformando una droga muy potente en algo tan inútil como una pastilla de glucosa. Nada acelera más este proceso que su mal uso, o su abuso. La ciprofloxacina, la droga que ha sido guardada en los gabinetes médicos en los Estados Unidos para casos de emergencia, es también una valiosa arma en la lucha contra otras infecciones que son una amenaza de muerte, como la neumonía y la tuberculosis, y que debido al abuso de uso de antibióticos, los gérmenes causantes se han hecho resistentes a múltiples drogas.

"Todo el mundo se preocupa por enemigos que crean agentes del terror, pero nosotros estamos contribuyendo a ello al crear potenciales amenazas a la salud", dice Stuart Levy director del Centro para Adaptaciones Genéticas y Resistencia a Drogas en la Universidad de Tufts en Boston, Massachusetts.

Durante sesenta años de uso masivo de antibióticos, la resistencia a ellos se está extendiendo rápidamente. Los hospitales están plagados con super-bacterias que son insensibles a la mayor parte de los antibióticos. Una cepa especialmente desagradable, es el "MRSA" ("Staphylococcus aureus" resitente a la meticilina), que cada año, sólo en Estados Unidos, infecta a más de 100 mil personas. En Inglaterra durante el año 2001, fue responsable del 42% de los casos de infecciones sanguíneas adquiridas en los hospitales.

Un mundo sin drogas para luchar contra las bacterias, sería siniestro. "Infecciones pequeñas podrían transformarse en grandes infecciones" dice Alan Johnson de la Agencia de Protección de la Salud, que es el organismo responsable para monitorear el esparcimiento de la resistencia a los antibióticos en Inglaterra. Nosotros vivimos rodeados por miles de millones de bacterias inofensivas que están en nuestra piel, en nuestros intestinos y el medio ambiente. Pero si alguno de estos microorganismos se las arregla para invadir el organismo y multiplicarse en la sangre, la "endotoxina" que producen puede causar un envenenamiento sanguíneo. Muchas veces en la historia de la humanidad esto ha sido fatal.

En 1941 un policía de Londres llamado Albert Alexander, se hizo un pequeño corte mientras se afeitaba. Era algo insignificante, ubicado al lado de su comisura bucal, pero se infectó con "S.aureus", bacteria que generalmente vive en la piel sin hacer daño. Rápidamente la infección se extendió hacia sus pulmones y hacia su cabeza. Hubo que extirpar quirúrgicamente uno de sus ojos. Parecía que Alexander se moría, pero sus médicos decidieron tratarlo con una nueva droga: una substancia recién descubierta, llamada penicilina que era secretada por el hongo "penicillium". Alexander experimentó una mejoría dramática. Pero no había suficiente suministro de droga, por lo que eventualmente la infección terminó matándolo.

Si se hubiera infectado tres años más tarde, cuando ya la penicilina se estaba produciendo y usando en suficiente cantidad, Alexander habría sobrevivido. Una nueva era se estaba dibujando para la humanidad: por primera vez éramos capaces de ayudar a nuestro sistema de defensa inmune con potentes substancias químicas. Ningún otro tratamiento había tenido tan tremendo impacto en la salud. Entre los años 1940 y 1970, la mayor parte de la población mundial incrementó su expectativa de vida en más de diez años, lo que se atribuyó a los antibióticos.

Todo comenzó en el año 1928 cuando un médico de Escocia, llamado Alexander Fleming, volvía de vacaciones y en un cultivo de bacterias que había dejado en su laboratorio, observó un halo claro. A través de la ventana había entrado una espora de un hongo, que había aterrizado en la placa de cultivo. En 1945, Fleming compartió el Premio Nobel de Medicina con los australianos Howard Florey y Briton Ernst Chain, quienes establecieron el gran potencial terapéutico de la penicilina.

El éxito de esta nueva droga despertó una caza intensiva de substancias similares. Entre los trofeos conseguidos por los investigadores estaban las "cefalosporinas", también derivadas de hongos y una gran cantidad de antibióticos extraídos de cepas de bacterios "Streptomyces", como la eritromicina, la tetraciclina y la vancomicina.


El combativo mundo de las bacterias

Posteriormente muchas variantes se han conseguido modificando la estructura de moléculas parientes. La mayor parte de las drogas originales se basan en el descubrimiento de productos naturales tomando muestras de suelo que contenían substancias que mataban bacterias. El mundo microbiano es un mundo difícil y los microorganismos para conseguir sobrevivir han estado librando una guerra que ha perdurado por miles de millones de años, y han logrado desarrollar armas químicas con las que matan a sus enemigos.

Los antibióticos por lo general no producen daño a las personas porque muchas de las reacciones bioquímicas en las que interfieren los antibióticos, son propias de las bacterias, y diferentes de las de los animales. Ellos tienen tres modos básicos de atacar las bacterias (ver figura). Algunos inhiben a la maquinaria celular que produce proteínas bacterianas, otros les bloquean la replicación de su DNA y otros alteran la estructura de la pared bacteriana que las protege del medio ambiente. Así por ejemplo, la penicilina, actúa bloqueando las enzimas que producen las uniones moleculares en la pared de la bacteria.

Por los años 1960 los médicos ya tenían una amplia gama de antibióticos, y muchos llegaron a pensar que ya habían ganado la guerra contra las bacterias. Pero estaban muy equivocados, porque ellas habían encontrado mecanismos para contra atacar. A poco que la penicilina se había comenzado a usar ampliamente, apareció una cepa de "S. aureus" que se había hecho resistente. Las industrias farmacéuticas desarrollaron otras drogas, incluyendo nuevas versiones de penicilina, llamadas meticiclina y flucloxacilina. Pero pronto las bacterias también se hicieron resistentes a ellas ¿Cómo conseguían hacerlo estas pequeñas perversas?

Las bacterias se multiplican rápidamente, y algunas especies doblan su número cada 20 minutos. Inevitablemente muchos de los millones de paredes bacterianas son levemente diferentes del resto gracias a mutaciones genéticas. Si en un gene se produce una mutación que afecta a la molécula objetivo del antibiótico, la bacteria se puede hacer resistente. Cuando están bajo el ataque de la droga, la selección natural le proporciona una gran ventaja a las que tienen esta mutación y se continúan reproduciendo. De este modo los antibióticos actúan como promotores del desarrollo de bacterias resistentes.

Es así que las bacterias han desarrollado muchas formas para defenderse del ataque de los antibióticos (ver figura 3). Pueden inactivar la droga, produciendo enzimas que las degraden. Algunas producen una enzima llamada beta-lactamasa que rompe y abre el anillo "beta-lactam" que está en el corazón de la molécula de penicilina, dejándola inactiva. Algunas se las arreglan para expulsar la droga de la célula. En otras el indicador celular ha mutado, de modo que el antibiótico ya no se une a él.

La genética bacteriana las impulsa a esparcir la resistencia. Los genes responsables a menudo no están localizados en el DNA principal, sino que se encuentran en un anillo separado de DNA, llamado "plasmido". Este es fácilmente transferido entre las bacterias. De esta forma una bacteria no dañina puede desarrollar la resistencia a una droga y luego traspasarla a otra más peligrosa, del tipo productor de enfermedades.

De acuerdo al Food and Drug Administration de los Estados Unidos (FDA), más del 70% de las infecciones adquiridas en los hospitales, son resistentes por lo menos un antibiótico común. Las que son resistentes sólo a un tipo de drogas no son mucho problema, ya que siempre hay otro disponible. Las cosas son más serias cuando se crea la "resistencia múltiple", y va adquiriendo la resistencia a un nuevo antibiótico y retiene la resistencia que ya antes había adquirido contra otro. Eventualmente las bacterias pueden adquirir resistencia a la mayor parte (sino a todos) de los antibióticos que se usen contra ellas. Cepas de "S.aureus" que se han hecho resistentes a la meticilina, como también a una gama de otros antibióticos, llegan a ser una particular amenaza. El MRSA, las "super bacterias hospitalarias" son ahora la mayor amenaza para los pacientes que necesitan intervenciones quirúrgicas.

Otro espantoso problema es la resistencia a un antibiótico que se usa a menudo cuando otros han fallado. Se trata de la "vancomicina", que se introdujo por primera vez en el año 1950. "Para la mayor parte de los antibióticos, la resistencia se aparece después de uno o dos años, o cuando mucho, dentro de una década. Pero la vancomicina se usó durante treinta años antes que apareciera la primera resistencia", dice Johnson. El mecanismo de resistencia es extremadamente complicado: la única forma de la bacteria para defenderse de la vancomicina consistió en desarrollar un completo nuevo mecanismo para sintetizar su pared celular, proceso que necesitó de vanos claustros de genes que trabajaran en conjunto.

La resistencia a la vancomicina se ha extendido rápidamente entre un grupo de bacterias llamadas "enterococos". Ellos son parte de la flora normal del intestino, pero llegan a ser peligrosos si infectan otras partes del organismo, como por ejemplo después de una cirugía o de una herida. Los enterococos resistentes a la vancomicina ("VRE") son extremadamente difíciles de tratar, y algunas veces son resistentes a todos los agentes antibacterianos establecidos, lo que obliga a los doctores a usar nuevas drogas aun no ensayadas, por lo que no esta garantizado su éxito.

Como si el problema de MRSA y VRE fueran pocos, individualmente cepas de MRSA también han desarrollado resistencia a la vancomicina. Los médicos desde el año 1992 estaban preocupados ante la posible emergencia que cepas S. aureus se hicieran resistentes a la vancomicina, ya que en ensayos de laboratorio se había observado que podían captar del enterococo la resistencia a la vancomicina. Eventualmente lo inevitable sucedió. En Mayo de 1996, se identificó el primer caso de VRSA en Japón, y unos pocos años después había casos en Estados Unidos, seguidos por casos aislados en diferentes partes del mundo. Aun cuando no se han reportado casos de infecciones que se hayan contagiado de paciente a paciente, la situación puede producirse de un momento a otro, de modo que los laboratorios de salud pública están muy atentos a ello.

El estallido de VRE o MRSA pueden paralizar el hospital y obligar a cerrar las unidades de cuidados intensivos. Los médicos tratando de escoger el mejor tratamiento se enfrentan a un dilema. "Necesitan usar la vancomicina para MRSA, pero deben limitar su uso para prevenir el incremento en VRE", dice Johnson. La resistencia a los antibióticos es como una enfermedad en sí. Ella se esparce rápidamente entre las bacterias, personas y comunidades. Esto ubica a los antibióticos por sí mismos en una categoría especial: son las únicas drogas cuyo uso puede afectar las posibilidades de que alguien mas adelante pueda recuperarse.

La resistencia puede expandirse a un ritmo alarmante. Consideremos el rápido avance del MRSA en Inglaterra y Wales. De acuerdo a Johnson, entre los años 1989 y 1992, cepas resistentes afectaban sólo al 2% de los S.aureus causantes de infecciones sanguíneas intrahospitalarias, de modo que entonces los médicos tenían un 98% de posibilidades de que la meticilina y drogas relacionadas, tales como la flucloxacillin fueran efectivas. Pero entre los años 1993 y 1994 la resistencia se había incrementado entre un 5 a un 10%, y ahora MRSA es culpable de casi la mitad de estas infecciones (ver figura 1).

Sin duda que Inglaterra es el país mas afectado por el MRSA. En Corea y Japón, por ejemplo, el 70% de todas las infecciones por S.aureus son resistentes a la meticilina. Por otra parte, en regiones que desarrollan un estricto control de infecciones, como en Holanda y Escandinavia, estas cifras son menos del 1%. Desgraciadamente los patogenos son “jet-setters". Los viajes aéreos internacionales pueden transportar cepas de bacterias resistentes a cualquier país, no importando cuan acuciosos hayan sido ellos en el control de las infecciones.

La sobre prescripción y el mal uso de los antibióticos crean las condiciones ideales para que se produzca la resistencia en las bacterias. Pero la sub-utilización de ellos también puede causar problemas. En los países en desarrollo, muchas personas frente a la cura con un antibiótico, sólo pueden costear unas pocas dosis de él. De este modo las bacterias causantes de una enfermedad están expuestas a bajas dosis de la droga, lo que no permite eliminar definitivamente el germen. Así se dan las condiciones ideales para producir resistencia (lo mismo sucede cuando los pacientes no terminan un tratamiento con antibióticos, porque "se sienten mejor"). Esto significa que en muchos países del mundo pobre las drogas baratas han llegado a ser inútiles.


Es hora de tomar precauciones

Las bacterias causantes de la tuberculosis, la gonorrea, las infecciones de los oídos de los niños y las infecciones causadas por "Pseudomonas aeruginosa" (que se encuentran en los pulmones de pacientes con fibrosis quística), son sólo algunas de las que ahora se han vuelto difíciles de tratar. Lentamente el mundo está ahora comenzando a entender que a menos que se tomen medidas drásticas, necesariamente otras enfermedades se irán agregando a esta lista. Para enfrentar el problema, en los últimos años el FDA, WHO y muchas otras organizaciones, han preparado guías con instrucciones de uso. Todos están de acuerdo que las super bacterias deben atacarse desde muchos frentes: nuevos tratamientos, mejorar el control de las infecciones, y sobre todo, incrementar la preocupación sobre el valor de estas medicinas.

"Llamo a que veamos a los antibióticos como drogas muy preciosas", dice Levy, que ha llevado este mensaje a las escuelas para despertar allí la preocupación acerca de futuros pacientes, doctores y clientes. Y también tenemos que repensar la forma en que producimos alimentos, ya que preocupa que se usen estas drogas como factores de crecimiento para criar animales de granjas. Ello llevará a incrementar la resistencia a las drogas para las personas (ver recuadro 2).

Con un enorme número de muertes atribuidas a infecciones producidas por contaminaciones intra-hospitalarias (88.000 al año sólo en los Estados Unidos), el control de los super bacilos MRSA y VRE son de fundamental importancia. Medidas tan simples, como el lavado de manos por parte de las enfermeras y médicos entre el examen de uno y otro paciente, puede hacer una gran diferencia. El médico de familia tiene también un rol que jugar, negándose a prescribir antibióticos a pacientes que sufren de enfermedades, como la gripe y el resfrío común que es causado por virus. Desgraciadamente muchos antibióticos están disponibles por Internet.

Claramente se necesitan nuevas drogas para mantenerse un paso delante de las infecciones bacterianas, pero no muchas están viniendo del desarrollo de la investigación. Muchas de las nuevas drogas que han alcanzado el mercado en los últimos años no actúan por nuevos mecanismos, sino que en su mayor parte son simples derivados de drogas ya existentes. Hay una excepción en esta regla: una nueva clase de antibiótico llamado "oxazolidinonas" que actúan inhibiendo la síntesis de proteínas en una forma totalmente diferente. Una, el linezolid se introdujo hace dos años. Ha sido saludada como una solución para combatir a MRSA, y minimizar los riesgos de resistencia. Hasta ahora ha sido utilizada en muy pocos pacientes.

“Estamos optimistas porque se trata de un nuevo tipo de drogas, donde por muchos años podría no aparecer resistencia", dice Johnson. Desgraciadamente, sólo después de un año que se lanzó el linezolid, se reportó un caso de resistencia en Estados Unidos, y el año recién pasado se reportó otro en Londres.

Lo que los médicos necesitan es todo un arsenal de antibióticos efectivos, con un chorro de nuevos estudios en etapas de desarrollo. Aun cuando hay otras drogas interesantes en distintos procesos de desarrollo, van a pasar muchos años antes que logren la licencia para su uso clínico, si es que ella demuestra efectividad.

No hay dudas que el problema de la resistencia a los antibióticos van a estar siempre con nosotros. "Vamos a continuar perdiendo las batallas y en la próxima década veremos más y más bacterias y más y más resistencia", dice Levy. A menos que los médicos y los pacientes aprendan a apreciar estas prodigiosas medicinas.

Con todo, hay espacio para optimismo. Las actitudes han cambiado mucho desde que Levy comenzó la campaña hace dos décadas para incitar a la prudencia respecto al uso de los antibióticos. Desde entonces, en muchos países se ha prohibido el uso de ellos. También el médico de familia esta prescribiendo mucho menos antibióticos, y los pacientes están aprendiendo a no solicitarlos.



Alison George