Siendo frecuente la disminución del hábito de la lactancia materna, especialmente en la población urbano-marginal, y dadas las malas condiciones sanitarias de las viviendas, e ignorancia de las madres, son frecuentes las infecciones y trastornos gastrointestinales que afectan precozmente al lactante y que rápidamente lo conducen a una desnutrición grave (1).

Los mayores riesgos están en los primeros meses de vida, cuando aún no se han alcanzado el desarrollo completo de muchos de sus órganos y sistemas, como es la función hepática, la renal y la estabilidad del equilibrio hidro-salino. Son frecuentes las complicaciones infecciosas por disminución de los procesos de defensa inmunológicos (2), como también las deshidrataciones y acidosis metabólicas por alteraciones de los mecanismos de regulación hidro-salinos(3).

En los lactantes con desnutrición grave la recuperación nutricional es difícil y muchas veces ésta demora en reiniciarse debido a las numerosas alteraciones metabólicas producidas por la desnutrición, que no permiten o retardan la absorción y/o utilización de los diferentes nutrientes.

En un estudio realizado en diferentes hospitales pediátricos del país durante el año 1974 (7) demostró que un niño con desnutrición grave, menor de un año, requería de un promedio de 2.8 hospitalizaciones con un total de 120 días de hospitalización. Más aún, por las numerosas complicaciones infecciosas, la mortalidad promedio intra-hospitalaria era de un 28% (8). Debido a la presión asistencial, eran frecuentes las altas prematuras, antes de que el niño hubiera completado su recuperación, lo que condicionaba frecuentes recaídas y re-hospitalizaciones.


2.- Experiencia piloto de centro de recuperación nutricional

Basándose en estos antecedentes, se buscó otra alternativa de tratamiento, diferente a un hospital convencional, que permitiera desarrollar un tratamiento integral tanto de recuperación nutricional, como también del retraso del desarrollo psico-motor, incrementando la eficiencia, reduciendo las recaídas, integrar a la familia al proceso de recuperación y que rebajara los costos.

Con tal objeto se realizó una experiencia piloto, en un centro con internación, que fue especialmente habilitado para ello. Se establecieron estrictas normas sanitarias, con especial cuidado de preparación e higiene de los biberones y del ambiente en general. El ambiente se acondicionó en forma agradable y estimulante (figura 1). Un equipo de profesionales fue especialmente entrenado, constituido por un pediatra, un psicólogo, un fisioterapeuta, una enfermera y una nutricionista. A ello se agregaron 30 auxiliares de enfermería y voluntarias entrenadas en las técnicas de estimulación psico-afectivas.

La experiencia se desarrolló en 80 lactantes con desnutrición grave, en los que se aplicó un tratamiento consistente en: 1.- Alimentación en base a leche de vaca diluida, tratando de alcanzar 180 calorías/kg/día, y 3 a 4 gr. de proteínas/kg/día, más vitaminas y minerales. 2.- Estimulación psico-sensorial individual, en un régimen de 30 minutos dos veces al día y estimulación grupal durante el resto del día. 3.- Ejercicios físicos, por 30 minutos, dos veces al día. 4.- Estimulación afectiva, desarrollada por voluntarias durante todo el día.

Los resultados se compararon con los observados en 80 niños, con igual grado de desnutrición grave (tabla 1), que fueron tratados en un hospital pediátrico convencional, con igual dieta, pero sin los programas especiales de estimulación. En ambos grupos los niños estuvieron hospitalizados durante un periodo de 150 días.

Los resultados indicaron que ya a los 50 días se había producido una diferencia significativa en la ganancia de peso, en el crecimiento físico y en la recuperación del desarrollo psicomotor. Estas diferencias se hicieron más notables a los 100 días, y más aún a los 150 días (tabla 2).

Del mismo modo, en el grupo estimulado que fue tratado en el Centro de Recuperación, se observaron mucho menos episodios infecciosos que los tratados en el hospital convencional (tabla 3).

En un grupo menor de niños (6 pacientes en cada grupo), se realizaron estudios de balance nitrogenado, al ingreso y a los 30 días de tratamiento, observándose una mejor y significativa mayor absorción y retención de nitrógeno en el grupo que recibió estimulación (tabla 4).

De esta experiencia parece deducirse que la estimulación psicomotora y afectiva, no sólo permite recuperar más rápido el retraso del desarrollo psico-motor, sino también la recuperación nutricional. Estudios posteriores nos permitieron demostrar el impacto del ambiente psicosocial estimulante sobre el desarrollo nutricional e inmunitario del lactante con desnutrición grave (8).


3.-Creación de la corporación para la nutrición infantil (CONIN)

Sobre la base de los resultados positivos del estudio piloto, académicos de INTA (Instituto de Nutrición y Tecnología de Alimentos) decidimos crear una corporación privada, sin fines de lucro, que extendiera el programa a todo el país, mediante la construcción, habilitación y puesta en marcha de centros similares en las distintas ciudades. Entre los años 1975 y 1980, se logró construir 33 centros, que con un promedio de 50 camas cada uno, totalizaban 1.660 camas para lactantes en todo el país. La inversión total fue de aproximadamente 8 millones de dólares que se obtuvieron por donaciones de la comunidad. A su vez el Ministerio de Salud, mediante un convenio de “venta de servicio”, controlaba y financiaba la mayor parte de los gastos de operación.

Hasta hoy, cada centro está bajo la dirección de un médico pediatra (media jornada) que actúa como director del equipo multiprofesional, que incluye una enfermera universitaria, una nutricionista, una educadora de párvulos, una asistente social y una administrador. Cada centro cuenta además con 36 auxiliares de enfermería (turnos de 8 horas) y voluntarias (entre 30 a 180 en cada centro).

Los centros de recuperación trabajan en coordinación con la estructura de salud dependiente del Ministerio de Salud. Los niños son enviados a través de los consultorios de atención primaria, o de los hospitales pediátricos, quienes antes de enviarlo, los evalúan de acuerdo a su situación nutritiva y social. En el Centro permanecen internados, hasta lograr su recuperación completa, lo que en promedio demora 90 días. Las actividades son las siguientes:

1.- Alimentación en base a leche de vaca y otros alimentos preparados bajo la estricta supervisión de la nutricionista.

2.- Estimulación psico-sensorial, supervigilada por la educadora y de acuerdo a pautas previamente elaboradas.

3.- Fisioterapia, supervigilada por el especialista.

4.- Estimulación afectiva, desarrollada por las auxiliares de enfermería y las voluntarias.

5.- Incorporación de la madre en el cuidado y estimulación del niño.

6.- Educación de la madre en las técnicas de alimentación y nutrición, cuidado del niño y estimulación psico-afectiva. Programa de planificación familiar. Incorporación a los programas de salud, educación pre-escolar, vivienda y capacitación en desarrollo por parte del estado.

Entre los años 1976 y el 2002, han sido atendidos y recuperado 85.000 niños con desnutrición grave enviados por el Servicio Nacional de Salud. Los resultados obtenidos hasta la fecha en el tratamiento dentro del Centro y los seguimientos posteriores, han sido extremadamente positivos. Las ventajas se resumen en los siguientes puntos:

1.- La recuperación ocurre en periodos significativamente más cortos que en los centros hospitalarios convencionales.

2.- La mortalidad promedio fue menos del 2%, lo que se compara favorablemente con la mortalidad de 28% en los hospitales convencionales. La diferencia se explica fundamentalmente por la alta susceptibilidad a las infecciones intra-hospitalarias, lo que no ocurre en los Centros de Recuperación. También al impacto de la estimulación psicoafectiva sobre el proceso inmunológico.

3.- La recuperación del niño desnutrido tiene un impacto familiar muy positivo, logrando que sus padres se integren al proceso de recuperación, lo que da ocasión para capacitarlos y educarlos, evitando así las recaídas.

4.- Los estudios de seguimiento de los niños recuperados, revela que después del alta, sólo el 4% no continúa subiendo bien de peso en el hogar, y sólo el 1% requiere de re-hospitalización. La preparación de la madre en el cuidado del niño, junto con el aprendizaje de estimulación psico-afectiva, permiten continuar la recuperación física y la recuperación del retardo psico-motor.

5.- El tratamiento de los niños con desnutrición grave es más eficiente y de menor costo que en el hospital (10 dólares por día en el Centro, contra 52 dólares diarios en el hospital).

6.- La implementación de los Centros de Recuperación Nutricional, ha permitido un mejor funcionamiento del sistema hospitalario. Al desplazarse los niños desnutridos graves, hacia los centros, han dejado las camas disponibles para pacientes que sufren de otras enfermedades que requieren la hospitalización.

El programa ha estimulado la solidaridad de la comunidad, la que ha contribuido con los recursos necesarios para la construcción y rehabilitación de los centros y también parcialmente a su funcionamiento.

En resumen el efecto de estos centros ha sido muy positivo, contribuyendo a mejorar significativamente los indicadores de salud, especialmente sobre la mortalidad infantil que descendió de 70 por mil en 1975 a 9.5 por mil en 2003.

Al disminuir la desnutrición a los actuales índices, el programa de centros de recuperación nutricional ha debido readaptar su quehacer. En la actualidad, al disminuir el número de niños con desnutrición grave, ha sido necesario disminuir el número de centros (16 en la actualidad), y al mismo tiempo concentrarse en la atención de otros tipos de niños, como son los lactantes desnutridos con enfermedades metabólicas, con malformaciones congénitas, enfermedades crónicas y lactantes hijos de adolescentes con alto riesgo social.



Bibliografía

1. Mönckeberg, F. Artificial feeding in infants; High risk in underdeveloped countries, pp 57-63. For Population and Family Planning, Egipto, el Cairo, 1979.

2. Schlesinger, L y Stekel, A. Desnutrición e inmunidad. Rev.Chil.Pediat. 44,455, 1973.

3. Mönckeberg, F. Perretta, M. Beas, F. Rubio, S. Aguiló,C. Maccioni, A y Rosselot, J.: Algunos aspectos de la deshidratación aguda del lactante. Gac.Sanit.20,1, 1965.

4. Mönckeberg, F. Adaptation to chronic calorie and protein restriction in infants. En Calorie Deficiencies and Protein Deficiencies (R.A. McCance and Widdowson, eds),pp 91-108. Churchill, London, 1968.

5. Mönckeberg, F. Treatment of severe infant malnutrition. Symp. Swed. Nutr. Found. 9,74-83, 1971.

6. Mönckeberg, F. y Riumalló, J. “Treatment of severe malnutrition” National Institute of Health, Washington, D.C., 1977.

7. Mönckeberg, F. Desnutrición Infantil. Impresora Creces Ltda., 1988. Avda. Manuel Montt 1922, Santiago, Chile.

8. Mönckeberg F. Prevention of Malnutrition in Chile. In “Preventive Nutrition” (Bendich,A. And Deckelbaum, R. Eds), 1997 Human Press 999 Riverview Drive, Suit 208. New Jersey 07512.

9. Mönckeberg, F. Food Production and the Demand Situation in Latin America. En Food need of the developing world in the early twenty-first century. En “Proceedings of Pontificial Academy of Sciences”, 1999. pp. 155-173.

10. Mönckeberg, F. Nutrition, emotional factors and growth. En: Hernández M., Argenta y editores. Human Growth: Brain and Clinical aspects. Proceeding of the Sixth International Congress of Auxiology, Madrid, España 15-19, Septiembre 1991, Amsterdan, Excerpta Médica 1992.



Dr. Fernando Mönckeberg Barros