Las alergias alimentarías vistas en perspectiva
( Creces, Marzo 2005 )
En los últimos veinte años la incidencia de las alergias consideradas en general ha aumentado de manera dramática, hasta un punto tal que la organización mundial de la salud ha declarado que constituyen una de las epidemias del siglo 21.
Considerando en conjunto todos los tipos de alergias y sus síntomas, los sujetos afectados se han duplicado en la última década. Incluso, en 1992, entre el 6 y el 8% de todos los niños menores de tres años de edad de los estados unidos había mostrado algún tipo de reacción adversa a algún alimento.
Investigaciones basadas en estudios de poblaciones revelan que la prevalencia de alergia a las proteínas de la leche de vaca es de 1,9 a 3,2 por ciento en los lactantes y preescolares, y que existe alergia al huevo en 2,6 por ciento de los niños a los dos y medio años de edad. Estas cifras concuerdan con la estimación de una prevalencia total de alergias alimentarias de entre 6 y 8 por ciento, e identifican a las alergias alimentarias dentro de las enfermedades más frecuentes en lactantes y preescolares, que producen costos considerables en el cuidado de la salud, además de molestias y aislamiento social para quienes las padecen y sus familias.
El aumento dramático de la incidencia detectado durante las dos últimas décadas es explicado por el efecto de tres factores principales:
El aumento del contacto con la secreción de ácaros en el polvo del hogar (El asma y la limpieza); (El riesgo de las alfombras) .
El aumento de la contaminación específica proveniente de los motores Diesel, que induce irritación bronquial y aumento de la permeabilidad a alergenos que actúan en la vía aérea (Estrés oxidativo asociado a la contaminación atmosférica); (La contaminación del aire que respiramos).
La disminución durante la infancia de la frecuencia de infecciones benignas, que estimulan el cambio del predominio del patrón celular Th1 de respuesta inmune al predominio del patrón Th2 (Las infecciones previas previenen las alergias en los niños).
El rápido incremento de las alergias que se describió en términos generales más arriba ha hecho que la prevención primaria de estos cuadros se transforme en una prioridad urgente.
¿Qué es la alergia alimentaría?
La palabra alergia deriva de la expresión griega allon argon, que significa reaccionar en forma diferente, es decir, describe lo que sucede cuando los individuos se vuelven alérgicos. La alergia a los alimentos es una reacción exagerada del sistema inmune frente a un componente específico de un alimento, generalmente una proteína; en virtud de este cambio, un componente natural, normalmente inofensivo, es percibido por el organismo como un invasor peligroso que induce una reacción exagerada. En la mayor parte de los individuos, el sistema inmune del aparato digestivo se enfrenta a organismos patógenos al mismo tiempo que reconoce a los alimentos como inocuos. Esta capacidad de diferenciar es una expresión de la tolerancia oral a los alimentos. En una minoría de los individuos, este delicado mecanismo de balance no funciona de manera óptima, por lo que sus defensas inmunitarias responden de manera exagerada, y derivan en un proceso de sensibilización y desarrollo de alergia frente al alimento en cuestión.
¿Qué es la intolerancia a los alimentos?
La intolerancia a los alimentos no es una alergia, ya que refleja otros efectos adversos desencadenados por la ingestión del alimento, que NO son mediados por el sistema inmune. Las intolerancias pueden ser producidas por intoxicaciones alimentarias debidas a la presencia de bacterias patógenas o a la insuficiencia de enzimas digestivas -tal como ocurre en la deficiencia de lactosa-, o puede ser debida a metabolitos bioactivos formados por el organismo, que inducen idiosincrasias (reacciones de intolerancia), tal como se observa en el síndrome del restaurante chino.
¿Qué alimentos son capaces de desencadenar reacciones alérgicas?
Las reacciones alérgicas son causadas en forma casi exclusiva por una proteína. Cuando una secuencia específica de aminoácidos de una proteína es reconocida por anticuerpos -que son inmunoglobulinas E (IgE)- comienza una cadena de reacciones fisiológicas que inician una respuesta de tipo alérgico. Con mucha menor frecuencia, átomos o moléculas pequeñas, tales como el cromo o algunos hidratos de carbono, se pueden combinar con proteínas que no son alergénicas y les confieren alergenicidad. Estas unidades de menor tamaño se conocen como haptenos.
Se ha propuesto una lista de las diez proteínas con mayor capacidad de sensibilización. Aunque esta lista puede variar de un país a otro, se trata básicamente de proteínas provenientes del huevo, pescado, crustáceos, leche de vaca, soya, trigo, maní, nueces, frutas cítricas y semillas de sésamo (en Europa). Las proteínas de las aves de corral (gallina, pavo, etc.), el cordero, el arroz (excepto en Japón) y la semilla de algarrobo, son consideradas de baja capacidad alergénica. Se cree que la introducción de nuevos alimentos, tales como el kiwi, la papaya y el mango, ha llevado a la generación de sensibilizaciones que eran desconocidas hace sólo unos pocos años. Al contrario de la percepción del público, las reacciones alérgicas a los aditivos de los alimentos y al chocolate son extremadamente raras. La mayor parte de las reacciones adversas a los aditivos, si es que se producen, son el resultado de intolerancias y no de alergias alimentarias (figs. 2 y 3).
¿Cuáles son los síntomas de la alergia a los alimentos?
Los síntomas dependen generalmente de la edad en que se manifiestan por primera vez. Durante las primeras semanas de vida, los síntomas son generalmente digestivos (vómitos, diarrea); posteriormente, en los primeros meses o años de vida, son cutáneos y afectan la piel (eczema). Después aparecen los síntomas respiratorios (bronquiolitis), como el asma, que se manifiesta desde los tres años de edad, y la rinitis, desde la pubertad.
La intensidad de la respuesta alérgica también afecta la gravedad de los síntomas que se producen como resultado de reacciones anafilácticas. Los síntomas más graves son la hipotensión y la taquicardia -que podrían llegar a causar la muerte-, el edema de Quincke -que también causa problemas respiratorios-, o las reacciones más retardadas, como el eczema y la rinitis (Fig. 4).
¿Quién esta en riesgo de desarrollar alergias a los alimentos?
Para que se desarrolle la sensibilización frente a un alimento se requiere la intervención de dos factores.
- Predisposición genética a la alergia (heredada de los padres).Las estadísticas demuestran que cuando ninguno de los padres es alérgico, el riesgo de que un niño desarrolle fenómenos alérgicos es de alrededor del 15%. El riesgo se duplica cuando uno de los padres es alérgico, se cuadruplica cuando ambos son alérgicos, y es aún más elevado cuando ambos progenitores presentan los mismos síntomas alérgicos.
- Entrar en contacto con el alergeno en una etapa crítica de la vida y hacer dicho contacto con una dosis crítica del alergeno. Los primeros meses de la vida constituyen el período de mayor riesgo para la sensibilización a los alergenos provenientes de los alimentos; los contactos en cantidades pequeñas pero repetidas tendrán mayor posibilidad de causar sensibilización que el contacto con dosis grandes y únicas.
Factores ambientales, como los ácaros del polvo del hogar o el cambio del esquema Th1/Th2, favorecen la aparición de las alergias, pero no son factores indispensables (fig. 5).
Prevención de la alergia
En la práctica, se requieren dos enfoques diferentes, dependiendo del estado de la inmunidad del niño: si él o ella han estado previamente en contacto o no con un determinado alergeno, y si han reaccionado o no frente a él <1>.
La prevención primaria intenta bloquear la etapa inicial de la sensibilización y la aparición de los síntomas en sujetos en riesgo, pero que aún no están sensibilizados. La prevención secundaria está enfocada a aquellos individuos que ya están sensibilizados, y pretende mantenerlos libres de síntomas. Uno de los principales objetivos de la prevención primaria de la alergia a alimentos es la inducción de tolerancia inmunológica oral a las proteínas de los alimentos durante las primeras etapas de la infancia (2).
Inducción de tolerancia oral
La aparición de tolerancia oral es un proceso inmunológico normal, mediante el cual el sistema inmune reconoce a antígenos-tales como las proteínas de los alimentos- como moléculas inofensivas. Después de ser procesada por el tracto gastrointestinal, cualquier proteína "nueva" presente en la dieta es codificada para su reconocimiento por el tejido linfoide asociado con el tubo digestivo (sigla inglesa GALT, por gut-associated lymphoid tissue). Esta es la forma en que se produce el proceso de inducción de la tolerancia oral, que asegura la supervivencia del individuo, porque permite que el sistema inmune tolere a los antígenos presentes en los alimentos, y al mismo tiempo reaccione de manera defensiva frente a organismos nocivos o a toxinas.Se cree que la regulación del sistema inmune, al dar lugar a la inducción de tolerancia oral para antígenos de los alimentos, previene la aparición de alergia frente a dichos alimentos (3). Parecería que esta inducción depende de la edad del individuo, y de la dosis y la naturaleza del antígeno administrado (4). Los mecanismos que producen tolerancia oral frente a las proteínas de los alimentos todavía no han sido dilucidados completamente. Sin lugar a dudas, los linfocitos T juegan un papel central tanto en el reconocimiento del alergeno como en la regulación de la respuesta inmune (5). Las células T reguladoras (Treg), en particular, modulan las respuestas de un número de células del sistema inmune, tales como las células B y los linfocitos T-helper Th1 y Th2. El balance satisfactorio entre las células Th1 y Th2 previene la aparición de los fenómenos de alergia, que son mediados por los linfocitos Th2.
En general, existe acuerdo en que la alimentación con leche materna juega un papel importante en la prevención precoz de la alergia (por ejemplo, de la proteína de la leche de vaca), y que actúa también de manera positiva en la prevención de las alergias respiratorias, que se manifiestan más tarde en la vida (6). No está del todo claro hasta qué punto cantidades muy pequeñas de antígenos de origen alimentario, presentes en la leche materna, pueden ser capaces de desencadenar sensibilizaciones de tipo alérgico o, de manera alternativa, si pueden explicar la inducción de tolerancia oral a dichos antígenos (7).
Para la prevención de las alergias alimentarias, cuando la alimentación con leche materna no es posible, generalmente se recomienda alimentar a los lactantes con fórmulas infantiles hipoalergénicas (fig. 6).
Formulas hipoalergénicas para la prevención de la alergia
La tolerancia oral a las proteínas de la alimentación ha sido estudiada en profundidad usando antígenos intactos (por ejemplo, proteínas no modificadas). Fritsché y colaboradores (8) demostraron en modelos de animales de experimentación que las proteínas parcialmente hidrolizadas de la leche de vaca inducen tolerancia oral a las proteínas intactas, en tanto que las proteínas muy hidrolizadas no poseen dicha capacidad.
Estos estudios, llevados a cabo en el Centro de Investigación de Nestlé, demostraron que la alimentación preventiva de ratas con una fórmula en base a leche de vaca parcialmente hidrolizada, cuya capacidad alergizante era más de cien veces inferior a la de la fórmula estándar, suprimía la liberación de IgE y de mediadores de la reacción alérgica por las células cebadas (mast cells) intestinales, componentes que participan en las reacciones alérgicas de tipo inmediato. Estos estudios demostraron que la hidrólisis enzimática y el procesamiento térmico, efectuados en condiciones cuidadosamente controladas, se asocian con una disminución de la capacidad alergénica, reteniendo, sin embargo, la plena capacidad de inducir tolerancia oral frente a esos antígenos. Las unidades que probaron ser más efectivas en la generación de tolerancia oral fueron los péptidos producidos en este proceso. Desde el punto de vista clínico se han realizado unos 50 estudios para investigar las propiedades de esta fórmula hipoalergénica. Dichos estudios demostraron que la fórmula confiere un 50% de protección frente a las alergias, en especial frente a la dermatitis, cuando fue administrada a los lactantes durante los seis primeros meses de vida (9-11). Algunos de los estudios antes mencionados fueron llevados a cabo exclusivamente con esta fórmula, y no se practicaron en grupos que recibían alimentación mixta (que incluía leche materna). El hecho de que el efecto preventivo persistió por más de cinco años apoya la hipótesis de que se había inducido tolerancia inmunitaria oral de largo plazo. Un estudio a gran escala llevado a cabo en Alemania, denominado GINI (por sus iniciales en inglés German lnfant Nutritional Intervention), en el que se comparó el efecto de fórmulas estándar -parcialmente hidrolizadas y muy hidrolizadas- en la prevención de alergias, confirmó que la fórmula parcialmente hidrolizada tiene un evidente efecto preventivo (12) (fig. 7).
Formulas terapéuticas
En los lactantes que ya están sensibilizados se puede conseguir la prevención secundaria, mediante las así llamadas fórmulas "terapéuticas", que están basadas en proteínas muy hidrolizadas. Desarrollos productivos recientes en los que intervino el Centro de Investigación de Nestlé, resultaron en un producto nuevo con mejor sabor, que fue obtenido combinando la hidrólisis enzimática con procesos de ultrafiltración. Este producto fue especialmente diseñado para la alimentación de los lactantes alérgicos, y ha sido ensayado exitosamente en estudios clínicos.
Inmunomodulación mediante prebióticos
La microbiota intestinal juega un papel importante en la regulación de la respuesta inmune. La comparación de la flora intestinal de lactantes normales con la de lactantes alérgicos revela que la de estos últimos tiene menos lactobacilos y bifidobacterias, y más clotridios y coliformes (13, 14). Es evidente que las bacterias probióticas son capaces de regular hacia la disminución, es decir, de minimizar las respuestas alérgicas mediadas por IgE (15, 16), y que incluso después de la sensibilización tienen la capacidad de participar en el restablecimiento de la tolerancia oral (17).
Varios estudios efectuados en lactantes alérgicos comunicaron que las cepas probióticas tienen eficacia clínica en la prevención y el tratamiento del eczema (18, 19). Los posibles mecanismos que explican estos fenómenos podrían ser la restitución del equilibrio de las respuestas inmunes mediadas por linfocitos T, es decir, el aumento de las células de tipo Thl, con la consiguiente disminución de la función de las células Th2, que constituyen el motor de las respuestas de tipo alérgico. Experimentos efectuados en el Centro de Investigación de Nestlé han demostrado que varias cepas probióticas poseen estas capacidades inmunomoduladoras (20).
Conclusión
El desafío que significa el tratar de contener la verdadera marea que representa el aumento de la prevalencia de alergias es enorme. Investigaciones acerca de los nexos entre las alergias alimentarias y el sistema inmune proporcionarán nuevos conocimientos respecto de los mecanismos fisiopatológicos que producen estos cuadros. Será necesario explorar métodos para procesar alimentos, de modo que sus procesos de producción disminuyan su capacidad de inducir alergia, al mismo tiempo que se mantenga sin alteraciones su capacidad de inducir tolerancia. Uno de los descubrimientos más importantes hasta la fecha es el papel que juegan las bacterias probióticas presentes en los alimentos, como herramientas que contribuyen al balance del sistema inmune en el control de las alergias.
HABLANDO EN TÉRMINOS CIENTÍFICOS
En el organismo, la hipersensibilidad involucra tres componentes básicos:
El alergeno presente en los alimentos, los anticuerpos primariamente inmunoglobulina E (IgE), y células específicas tales como las células cebadas y los basófilos. Cuando los individuos alérgicos ingieren ciertos componentes presentes en los alimentos, el sistema inmune es estimulado para producir anticuerpos de la clase IgE, específicos para ese componente de los alimentos. Por este motivo circulan en la sangre millones de moléculas de IgE, que pueden unirse ya sea a células llamadas basófilos, o entrar a los tejidos, donde se unen a las células cebadas o mastocitos. Las células cebadas se encuentran generalmente en los lugares en los que el organismo entra en contacto con el medio ambiente, tales como la piel, los pulmones y el tracto gastrointestinal. Los basófilos y las células cebadas sintetizan y almacenan varias sustancias, tales como la histamina. Cuando los anticuerpos de la clase IgE presentes en la superficie de los basófilos y las células cebadas entran en contacto con alergenos de los alimentos, estas células descargan estas moléculas poderosas, y se producen los diversos síntomas que caracterizan a las reacciones alérgicas. |
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(MD), Marie-Claire Fichot (PhD) y R. Fritsché (PhD)
Centro de Investigación Nestlé.
Bibliografía
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