Los virus son partículas submicroscópicas compuestas por un centro de ácido nucleico y una cubierta lipoproteica. Existe un grupo muy numeroso y heterogéneo de virus que comprometen el aparato respiratorio. Para simplificar su clasificación se los ha agrupado en seis tipos, que son los que comprometen el árbol respiratorio en forma predominante: rinovirus, adenovirus, coronavirus, influenza, parainfluenza y virus sincitial respiratorio. Dentro de cada grupo hay numerosos serotipos, con lo que el número de posibles agentes virales que afectan el aparato respiratorio sobrepasan los 150 (y quedan, seguramente, muchos por descubrirse). Todos ellos tienen la habilidad de infectar distintas estructuras del aparato respiratorio, afirma el Dr. Luis Fidel Avendaño, médico pediatra y miembro de la sección Virología del Departamento de Microbiología y Parasitología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile: "Sin embargo", agrega, "existe cierta predilección de los distintos tipos virales por comprometer distintas zonas del aparato respiratorio" (tabla 1).

Por ejemplo, los rinovirus, causantes del resfrío común, tienden a localizarse en la nariz y la faringe, es decir en la vía aérea superior, ocasionando obstrucción y descarga nasal, estornudos, garganta moderadamente inflamada, congestión ocular y pocas molestias generales; usualmente, no hay fiebre. En cambio, el virus de la influenza, responsable de la gripe, afecta, además de los órganos nombrados, el tracto bajo del aparato respiratorio.

La razón de dichas preferencias, explica el Dr. Marcelo Wolff, presidente de la Sociedad Chilena de Infectología, se debe a que estos virus se reproducen mejor a determinadas temperaturas. "El virus del resfrío crece mejor a temperatura de 34-35° C, que es justamente la temperatura de la nariz, mientras que el virus de la gripe prefiere temperaturas superiores, de unos 37° C, como la que tiene el resto del aparato respiratorio".

Esto también explica por qué los síntomas son diferentes. Aunque en sus inicios presenta síntomas parecidos a los del resfrío, la gripe produce luego una serie de síntomas adicionales, como fiebre, dolor de cabeza, tos, molestias al tragar, dolores musculares y óseos, decaimiento e incluso vómitos y diarrea."Es decir, existe una toxicidad sistémica, lo que provoca molestias en todo el cuerpo", concluye el Dr. Wolff.

En cuanto a la epidemiología de las infecciones respiratorias virales hay dos factores que merecen ser mencionados: la mayor frecuencia en la población infantil y la estacionalidad. En efecto, estas infecciones suelen presentarse periódicamente en las épocas frías del año, en forma de brotes epidémicos de duración e intensidad variables.

Otra característica común a las infecciones respiratorias virales es su corto período de incubación (tiempo desde que se produce el contagio hasta que se presentan los síntomas): éste dura entre uno y tres días. Al respecto, es interesante destacar que en estudios hechos con voluntarios infectados con el virus de la influenza se constató que el periodo de incubación fue de siete días cuando el inóculo fue de baja concentración viral; pero si ésta era alta, el individuo comenzaba a sentir los anuncios de la gripe al día siguiente de la inoculación. Sin embargo, en ambos casos los síntomas no suelen durar más allá de una semana.


¿Como se produce la infección viral?

En la mayoría de las enfermedades respiratorias de origen viral la fuente de contagio corresponde a un individuo enfermo o portador de una infección subclínica. Estos individuos producen, al hablar, toser o estornudar, una suerte de aerosol compuesto por diminutas gotitas de agua, llamadas gotitas de Pflügger, donde viajan cientos de partículas virales.

En este medio ambiente el virus permanece viable sólo unas pocas horas, pero este lapso puede ser suficiente para introducirse a las fosas nasales de otro individuo e invadir su tracto respiratorio, el cual está revestido por una capa de células ciliadas (fig. 1). La función de estos cilios es proveer una barrera defensiva local contra agentes extraños. Esto se logra mediante movimientos ascendentes, con lo que estas prolongaciones expulsan cualquier agente extraño que penetre en una inspiración. Si el virus logra vencer estas y otras barreras locales, como la tos y los estornudos, está en condiciones de atacar las células que conforman el epitelio respiratorio y que constituyen el órgano blanco de la infección.

El mecanismo mediante el cual el virus es capaz de penetrar en las células humanas aún no ha sido aclarado para la mayoría de los virus respiratorios. Sin embargo, para el virus de la influenza se ha sugerido una serie de interesantes y precisas etapas que permitirían la invasión celular. Estos virus son partículas de 80 a 120 nm. de diámetro, en su interior poseen ocho fragmentos de RNA retorcidos en forma helicoidal, donde reside toda la información genética del virus. La apariencia exterior del virus de la influenza se asemeja mucho a un mazo medieval (estructura redonda de hierro erizada de agudas puntas con las que los belicosos caballeros golpeaban a sus adversarios). Las puntas del mazo representan dos tipos de proteínas virales de superficies: hemaglutinina y neuraminidasa. Ambas proteínas calzan con ciertas proyecciones, llamadas receptores, presentes en las membranas de las células del epitelio respiratorio, de la misma forma en que una llave ajusta con su chapa. Así, el virus queda adherido a la célula y luego comienza a ser rodeado por la membrana celular hasta ser fagocitado por completo. Una vez dentro de la célula, el virus utiliza la maquinaria celular para confeccionar sus propios productos.

Una vez formados los nuevos componentes virales (proteínas estructurales, nucleoproteínas, genes de RNA, etc.), éstos se reúnen y ensamblan con increíble precisión para dar origen a un nuevo virus, el cual, mediante un proceso de gemación, es capaz de abandonar la célula huésped (fig. 2). De este modo, en un lapso de siete a diez horas la célula produce suficiente material viral como para generar cientos de nuevos virus.

Después de la gemación el virus tiende a adherirse a la superficie celular, pero la neuraminidasa lo libera inmediatamente luego de degradar enzimáticamente estas uniones. De esta forma el virus es devuelto al medio extracelular y es capaz de infectar otras células. En resumen, la hemaglutinina es la responsable de la adhesión del virus a los receptores específicos presentes en la célula, mientras que la neuraminidasa degrada estos receptores para liberar los cientos de virus que la célula produce después de cada ciclo de replicación viral.

Este proceso de infección se repite en forma logarítmica. La pregunta que surge de inmediato es ¿cómo se defiende el organismo frente a este ataque masivo?


Del sistema inmune

Cualquier ser humano con un sistema inmune severamente dañado moriría irremediablemente, a no ser que se tomaran medidas extremas para aislarlo de cualquier agente infeccioso, ya sea bacteria, hongo o virus.

Cualquiera de los agentes nombrados posee en su estructura moléculas que son reconocidas por el sistema inmune como extrañas, ellas reciben el nombre de antígenos y tienen la propiedad de desencadenar la respuesta inmunológica del organismo. Esta consiste, básicamente, en la formación de anticuerpos o inmunoglobulinas, que son proteínas capaces de unirse específicamente al antígeno que indujo su producción. Esta unión específica antígeno-anticuerpo facilita la destrucción del agente infeccioso por las células fagocíticas de la sangre, y de este modo el sistema inmune se encarga de liberar al organismo de una serie interminable de patógenos.

En las infecciones respiratorias de origen viral, el mecanismo de defensa específico más importante corresponde a las inmunoglobulinas de tipo A, explica el Dr. Avendaño."Ellas están presentes en la saliva, las secreciones nasales y en el mucus que recubre el epitelio respiratorio, por lo que tienen un rápido acceso a los virus presentes en el árbol respiratorio".

El sistema encargado de la producción de inmoglobulina contra un determinado antígeno posee cierta "memoria" esto le confiere la posibilidad de combatir dicho anticuerpo cada vez que éste se presente dentro de un periodo variable de años.

Las infecciones respiratorias de origen viral confieren inmunidad transitoria; es decir, la "memoria" del sistema inmune es de "corto plazo" y por lo tanto existe la posibilidad de que un individuo sea atacado año tras año por un mismo tipo de virus.

Sin embargo, para el caso de la influenza es necesario aclarar otro punto para comprender por qué es una enfermedad que se produce con tanta periodicidad.


¿Por que surgen cada año epidemias de influenza?

La clave, parece estar en los dos tipos de proteínas hemaglutinina y neuraminidasa, presentes en la vaina lipídica del virus. Estas proteínas son los antígenos contra los cuales el organismo fabrica los anticuerpos específicos, capaces de neutralizar el efecto del virus en cuestión. Ellas tienen la habilidad de mutar periódicamente, de forma que los anticuerpos antiguos ya no son capaces de reconocerlas(Fig. 3).

Como regla general, puede decirse que a mayor cambio en el sitio antigénico de un virus, menor es la habilidad del sistema inmune para reconocerlo, y por lo tanto para combatirlo. En la medida en que las variantes virales, producto de mutaciones, resulten más distintas del virus original, se pueden producir mayores epidemias. Las epidemias de gripe son brotes rutinarios que se producen periódicamente en épocas frías, y afectan más o menos al 20 por ciento de la población de un lugar.

Existe la posibilidad de que se produzca un cambio aun más dramático en las proteínas de superficie, de forma que el sistema inmune sea absolutamente incapaz de reconocer la nueva variedad viral. Esta, entonces, sería capaz de producir verdaderas pandemias (epidemias inusualmente severas y de amplia difusión en la población mundial).

En el siglo pasado ocurrieron sólo tres pandemias, pero su efecto fue devastador. En 1918 murieron 20 millones de personas afectadas por un tipo de virus de la influenza hasta entonces desconocido.

En 1957 se produjo otra pandemia en el continente Asiático. La última pandemia ocurrió en 1968, y fue producida por una variedad viral que apareció en Hong-Kong.

Una posible explicación, a nivel molecular, de los cambios estructurales en las proteínas antigénicas del virus, está en la recombinación genética entre dos virus de influenza distintos. Esta puede realizarse, incluso, entre un tipo de virus humano y uno no humano. Se han descubierto algunos virus de influencia animal (porcino, equino y aviano) que podrían eventualmente infectar al hombre.

El ácido nucleico del virus de la influenza consiste, como ya se mencionó, en ocho unidades Separadas del RNA, lo cual ciertamente es una peculiaridad, ya que en la mayoría de los virus, la información genética no se encuentra fragmentada. En consecuencia, si dos virus diferentes pudieran, hipotéticamente, infectar la misma célula, se pondrían en contacto 16 moléculas de RNA distintas, las cuales podrían recombinarse -para ser exactos-, de 256 formas distintas.

Algunos de los arreglos resultantes podrían ser viables y capaces de infectar células humanas a pesar de contener algunos genes de virus animal. Si en algunos de estos virus se expresara el gen de virus animal que codifica, por ejemplo, para la hemaglutinina, dicho virus contaría con un antígeno contra el cual no habría protección en la población humana. Es decir, seria una población inmunológicamente virgen frente a dicho virus, el cual podría resultar altamente infeccioso e incluso mortal.

Una observación curiosa respecto a las epidemias de influenza y de infecciones virales respiratorias en general -apunta el Dr. Avendaño- es que raramente surgen brotes intensos simultáneos causados por distintos virus. "En efecto", dice, "al parecer existe un fenómeno de interferencia que impide que, mientras existe un tipo de virus afectando a la población, ésta puede ser atacada por un virus de otro tipo al mismo tiempo": El fenómeno de interferencia viral se inicia cuando una célula es invadida por un virus y éste induce la producción de interferón, una proteína que evita que la misma célula sea invadida por un virus distinto.


Diagnostico diferencial

Ante un enfermo con infección respiratoria se podría sospechar el agente causal, considerando el órgano afectado y el momento epidemiólogo en la comunidad. En efecto, hay que considerar tanto la época del año como los posibles contactos con otros enfermos. Los exámenes de laboratorio complementarios ayudan poco al diagnóstico, ya que no existen hemogramas típicos de infección viral ni otro tipo de exámenes. Sin embargo, afirma el Dr. Avendaño, "en un futuro no muy lejano se desarrollarán técnicas de diagnóstico rápido que permitirán contar con una real ayuda para el médico clínico".


Prevención y tratamiento

Las medidas preventivas de aislamiento del enfermo tienen poca efectividad para el control de la difusión de una infección respiratoria, debido a que uno de los mayores problemas en el control de la propagación de este tipo de viriosis es la alta frecuencia de casos subclínicos (individuos que, aunque están infectados, no presentan ningún síntoma).

"Se calcula que por cada caso sintomático existen tres o cuatro con infección leve o inaparente capaces de transmitir el virus", afirma el Dr. Avendaño. Si bien es cierto que el caso clínico excreta mayor cantidad de virus, y por lo tanto es más contagiante que un caso subclínico, el primero suele someterse a reposo con aislamiento vírico relativo, mientras que el segundo hace una vida normal y por lo tanto suele ser una fuente de contagio tan efectiva como el primero.

Últimamente se ha demostrado que el virus, además de estar presente en las partículas de aerosol que excreta un individuo enfermo -donde permanece vivo por un período corto de tiempo-, puede sobrevivir por varias horas en la superficie lisa de muebles de salas de hospital, en las ropas del personal, etc. Por lo tanto, el lavado frecuente de las manos y el uso de toallas desechables pueden ser medidas muy útiles para evitar la propagación de estas viriosis.

La relación que existe entre las enfermedades respiratorias virales y ciertos factores ambientales es evidente. El frío, la humedad y las partículas de smog son agentes que dañan el epitelio respiratorio y por lo tanto, facilitan la infección. "Es importante tomar en cuenta este tipo de factores en la prevención de las enfermedades respiratorias virales", indica el Dr. Avendaño.

La gran mayoría de las infecciones respiratorias virales son autolimitadas, es decir, en plazos de pocos días el organismo se recupera sin necesidad de un tratamiento especifico. Al respecto, el Dr. Wolff acota no sin humor: "La gripe con tratamiento dura una semana, y sin tratamiento dura siete días".

"La mantención de buenas condiciones generales, como un ambiente con temperatura de humedad adecuada, reposo y un buen aporte de líquidos basta para que el individuo se recupere. Los tratamientos, hasta el momento, son sintomáticos; es decir, sólo combaten las molestias producidas por la enfermedad: fiebre, tos, dolor de cabeza, etc. Por lo general, no existen contraindicaciones para este tipo de medicamentos", afirma el Dr. Avendaño.


Antibióticos

Los antibióticos no afectan el curso de las influenzas sin complicaciones y tampoco las previenen, asegura el Dr. Wolff. La complicación más grave de la gripe es la neumonía que puede presentarse como una infección primaria causada por el virus de la influencia o como infección secundaria por bacterias, donde las más frecuentes son estafilococos y neumococos. El Dr. Wolff afirma que los antibióticos mal prescritos alteran la flora bacteriana normal del aparato respiratorio y facilitan la sobreinfección con bacterias resistentes a los antibióticos tradicionales. Por lo tanto, el individuo ya no reacciona frente a antibióticos comunes como la penicilina, y en caso de presentar complicaciones, será necesario recurrir a tratamientos más drásticos, e incluso a hospitalización.

"Sin embargo", indica el Dr. Avendaño, "ante cuadros graves presuntamente virales, por ejemplo bronconeumonía del lactante, deben indicarse antibióticos, pues no hay forma de descartar la participación bacteriana".


Gamaglobulina

Se ha demostrado que el uso de gamaglobulina es inútil en la prevención o tratamiento de los síndromes respiratorios, ya que se ha calculado que solo el 10 por ciento de las inmunoglobulinas que circulan en la sangre son capaces de difundir hacia la mucosa respiratoria, que es el sitio donde ocurre la infección.


Antivirales

Se ha demostrado la efectividad en la prevención de la influenza A por un antiviral llamado amantadina, el cual inhibe la replicación viral, pero tan sólo en virus de influenza tipo A (Existen tres grupos de virus de la influenza: A, B y C. La diferencia entre ellos radica en ciertas proteínas internas).

Aunque es una tarea difícil, la identificación precisa de los distintos virus va a adquirir mayor importancia en la medida en que se descubran nuevos agentes terapéuticos, ya que muchos de ellos van a actuar inhibiendo funciones virales específicas de un tipo o de un grupo emparentado de virus. Por el momento, puede decirse que los agentes antivirales desarrollados hasta ahora no han tenido una aplicación masiva en la prevención de la influenza.


Vitamina C

Actualmente existe la suficiente evidencia para asegurar que el uso de la vitamina C no surte efecto en la prevención ni en el tratamiento del resfrío o la gripe. En este punto coinciden tanto el Dr. Wolff como el Dr. Avendaño.


Vacunas

Hasta el momento sólo se dispone de vacunas inactivas para el virus de la influenza. Este tipo de vacunas contiene el virus inactivo donde las proteínas de superficies inducen la formación de los anticuerpos específicos que confieren resistencia a la gripe, lo cual se manifiesta en una reducción de la frecuencia y severidad de la enfermedad en la población. La eficacia de estas vacunas fluctúa entre un 60 y un 80 por ciento. El valor más alto corresponde a una infección con virus de idéntico serotipo, y el valor más bajo, se debe a una infección con un virus que ha sufrido algún cambio menor.

El descenso relativamente rápido en los niveles de anticuerpos sugiere que la inmunidad conferida es de corta duración. En efecto, la protección conferida no dura más de 12 meses, por lo que se requieren revacunaciones anuales.

La vacuna debe contener cepas virales que hayan producido las últimas epidemias. Por lo tanto su composición debe ajustarse periódicamente, según los antecedentes de cada localidad.

El Dr. Avendaño hace hincapié en que el uso de este tipo de vacunas se recomienda para la población con alto riesgo de sufrir complicaciones a causa de una infección por influenza. Por ejemplo, enfermos broncopulmonares crónicos, enfermos cardiovasculares, diabéticos y personas mayores de 65 años. Las mujeres embarazadas deberían ser inmunizadas sólo si ellas pertenecen al grupo de alto riesgo.



Verónica Johow F.