Durante el sismo de marzo de 1985 muchas personas se sintieron aterradas. La repentina situación de grave peligro activó una respuesta total del organismo, que en el plano psicológico comprendía intenso miedo y desesperación, además de diversas sensaciones físicas como: aceleración del ritmo respiratorio y cardíaco, temblor, sudoración y palidez, entre otras. Algunos huyeron despavoridos, perdiendo el control racional sobre la conducta; otros parecían aturdidos, paralogizados por la intensa angustia. Luego del desconcierto inicial, la mayoría tomó medidas para resguardar su integridad y la de sus familias. Muchos continuaron en un estado de hipervigilancia por las próximas semanas o meses, pero en la medida que las réplicas cesaron y el tiempo nos alejó del evento, sólo unos pocos (los más vulnerables) se sienten aun hoy día expectantes y preocupados por un inminente nuevo terremoto. Para nadie es sorprendente lo recién descrito, ya que el estímulo que provocó la respuesta de pánico, objetivamente significó una amenaza vital; ello se refuerza por lo sorpresivo, la percepción de indefensión y la imposibilidad de ejercer control o prever un posible nuevo cataclismo.

Sin embargo es poco conocida la existencia de un 3% de la población, que sufre de ataques de pánico recurrentes sin que haya mediado ningún estímulo externo que amenace su integridad vital; esta prevalencia ha sido establecida en Estados Unidos (Von Korff, 1985) y proyectada a la población chilena significa que casi 490000 personas se encuentras afectadas en algún período de su vida, la mayor parte mujeres en una proporción de 2:1, comenzando generalmente en la década de los 20. Lo paradojal es que la experiencia repetida de pánico sin un estímulo que la justifique, es sin duda psicológicamente más dañina, traumática e invalidante que cuando existe un riesgo real.


¿Qué es el pánico?

Las crisis de pánico son una forma severa de angustia. La angustia es una de las emociones humanas básicas, tal como lo son la alegría, la tristeza y la rabia. La angustia tiene un carácter desagradable y se identifica por un sentimiento de incertidumbre y expectación, como si algo negativo fuera a suceder. Se acompaña de molestias tensionales y neurovegetativas características, tales como: dolores musculares, fatigabilidad, temblor, tics, inquietud, respuestas de sobresalto, manos sudorosas, palpitaciones, sequedad de boca, palidez, sensación de frío, nudo en la garganta y mareos. Todo lo anterior puede provocar dificultades de concentración, irritabilidad e insomnio.

¿Se puede entender el pánico como la descarga de mucha angustia acumulada?. Esta fue la concepción predominante en las principales escuelas sicológicas. Sin embargo existe hoy en día un cúmulo creciente de investigación que demuestra que existen diferencias cualitativas con la ansiedad generalizada recién descrita, considerándose el pánico cercano al polo biológico o endógeno (Shehan, 1982). (Los términos angustia y ansiedad se usan indistintamente).


Angustia de pánico

La angustia de pánico es un trastorno psicofisiológico caracterizado por la recurrencia inesperada y espontánea (al menos inicialmente), de episodios de angustia extrema, en los cuales la vivencia dominante es la sensación de pérdida de control, catástrofe o muerte inminente, acompañada de intensos síntomas neurovegetativos. La persona afectada siente que vive una experiencia límite y psicológicamente traumática, ya que se encuentra desvalida de recursos para manejar racionalmente una situación previamente desconocida, inexplicable y amenazante. Las crisis o ataques de pánico generalmente duran minutos y ocasionalmente horas, y luego tienden a ceder gradualmente. Si las crisis se repiten, se genera ansiedad de anticipación y luego conductas de evitación, por el temor a nuevas crisis. Las características de la tríada clásica de la angustia de pánico: crisis de pánico, ansiedad de anticipación, conductas de evitación fóbica, puede verse en el recuadro 1(Características clínicas de la angustia de pánico).


Un poco de historia

La concepción actual de la angustia de pánico fue desarrollada por el psiquiatra americano Donald F. Klein (New York State Psychiatric Institute). En 1959, cuando trabajaba en el Hillside Hospital, se encontraba repetidamente en las rondas médicas con un grupo de pacientes extremadamente ansiosos, que no tenían alucinaciones ni ideas delirantes, y que habían sido refractarios a prolongados tratamientos de psicoterapia y también a fármacos sedantes. Estos pacientes que eran típicamente temerosos y evitaban numerosas situaciones, serían diagnosticados como agorafóbicos (un mal nombre, ya que apunta sólo al temor a los espacios abiertos, mientras que en realidad temen múltiples y variadas situaciones).

¿Cómo se desarrolla la agorafobia?. Lo habitual es que sintiéndose previamente bien, y estando en una situación inocua, tal como pasear por la calle o estar mirando televisión, estas personas se ven repentinamente afectadas por la peor experiencia de sus vidas: invadidos por el terror, sintiendo el corazón galopante, con la respiración entrecortada y el piso inestable bajo los pies, convencidos que su muerte será inminente por un ataque cardíaco o una hemorragia cerebral. Con frecuencia solicitan ayuda a cualquier persona que fuera pasando, o se dirigen al servicio médico de urgencia más cercano. El médico los examina y no encuentra ninguna anormalidad física. El paciente se tranquiliza, pero algunos días o semanas más tarde la experiencia se repite. Nuevamente el examen médico y los exámenes de laboratorio que el paciente estando asustado ha exigido son normales. Luego del tercer ataque de pánico el paciente está absolutamente convencido de que algo grave sucede con él y que los médicos no han sido capaces de diagnosticarlo. Posiblemente comenzará una ronda por especialistas como el cardiólogo y el neurólogo. A estas alturas la preocupación se ha hecho permanente, se agregan crisis frecuentes de menor intensidad, algunas provocadas por situaciones de tensión o la misma ansiedad anticipatoria. Finalmente comienzan las conductas de evitar toda situación o lugar que parezca peligrosa, típicamente estar solo, salir sin compañía de la casa, viajar en Metro o locomoción, cines, supermercados, reuniones sociales, etc. Se vive en permanente estado de alerta, tratando de evitar todo aquello que pareciera provocar nuevos ataques, o estar desvalidos, o sin poder escapar en caso necesario. El grado de limitación e invalidez es variable, y pareciera depender de factores de personalidad (estilo de enfrentar el estrés). En los casos más severos la invalidez es grave, se abandona el trabajo, y se pueden pasar largos años sin salir de la casa, que es generalmente percibido como el lugar más seguro. Donald F. Klein, publicó en 1962 los resultados positivos, que obtuvo usando un fármaco que recién se había demostrado que mejoraba pacientes con estados depresivos. Esta aparente contradicción que un fármaco antidepresivo fuera útil para pacientes con cuadros de angustia, motivó largas discusiones en la comunidad psiquiátrica y renuencia a aceptar como válidos estos hallazgos. Hace algunas décadas, la Asociación Americana, en su Manual de Diagnóstico de Enfermedades Mentales (D.S.M.III, 1980), separó la clásica neurosis de angustia en: ansiedad generalizada y desorden de pánico, aceptando que esta última es una categoría nosológica independiente (ver recuadro 1: Clasificación de los desórdenes ansiosos).


Raíces biológicas del pánico

En 1967 Pitts y McClure lograron inducir ataques de pánico en pacientes con esta dolencia, al infundir una solución intravenosa de lactato, lo cual no sucedió al infundirlo en individuos sin angustia de pánico; tampoco se reprodujeron las crisis al inyectar sólo suero fisiológico a los pacientes con pánico. Esta especificidad apunta a una desregulación fisiológica específica. Mediante el uso del P.E.T. (Tomografía por emisión de positrones), una técnica que permite un "mapeo metabólico del cerebro, se encontró que los pacientes con pánico tienen una zona de mayor metabolismo en la región del parahipocampo (Reiman, 1986), a esto se agregan factores genéticos demostrados por un investigador noruego (Torgersen, 1983). La investigación en neurotransmisores cerebrales no ha sido concluyente, pero se asigna un rol muy importante al principal centro noradrenérgico cerebral (locus ceruleus) en la regulación de la angustia (ver figura 1).


¿Porqué el pánico?

La etiología del pánico no ha sido demostrada, pero existen algunas observaciones e hipótesis de innegable atractivo. Alrededor del 50% de los adultos afectados han tenido en su infancia experiencias de angustia de separación. Asimismo el inicio de las crisis de pánico generalmente es precedida por vivencias de amenaza de pérdida o separación afectiva; es corriente el antecedente de enfermedad propia o de algún familiar, intervenciones quirúrgicas, fallecimientos, o separaciones por viaje u otros motivos.

Basado en las teorías de angustia de separación de Bowlby (Psiquiatra infantil inglés), Klein ha planteado las analogías que existen entre los ataques de pánico del adulto y la conducta del recién nacido. Existiría un mecanismo de alerta innato, observable en la conducta de llanto y desesperación del niño al nacer y cuando es abandonado, que tendría por objeto favorecer la adaptación individual y social, mejorando la supervivencia de la especie. La conducta del paciente con pánico, desvalido, dependiente y temeroso y su desesperada búsqueda de ayuda durante las crisis serían consecuencia de la desregulación del umbral de reactividad de este mecanismo innato de alarma. Ello se vería favorecido por una predisposición constitucional que se da por familias, una historia personal de separaciones tempranas y un gatillante ambiental que precede a las primeras crisis.


Nuestra experiencia

De todas las primeras consultas en una policlínica de siquiatría de un Hospital General de Santiago, un 10% consultó por angustia de pánico. La mayor parte de los consultantes han estado en tratamientos previos, generalmente recibiendo tranquilizantes. Muchos también han estado en terapias sicológicas, que los han ayudado en diversos aspectos, pero que habitualmente no han detenido las crisis de pánico, ni aliviado las conductas fóbicas. Luego de descartar algunas enfermedades que pueden producir síntomas similares, hipertiroidismo, feocromocitoma, hipoglicemia, se le ofrece al paciente un tratamiento que consiste inicialmente en el uso de fármacos adecuados que bloqueen la recurrencia de las crisis y con ello permiten la paulatina reeducación y destierro gradual de los miedos y limitaciones.

Nuestra experiencia indica que la secuencia para abordar el tratamiento del pánico es una de las claves para obtener buenos resultados. El bloqueo farmacológico de las crisis y la consiguiente disminución de la angustia de anticipación, permiten el abordaje psicológico en los casos que lo requieren, mejorando la eficacia de una eventual psicoterapia. El contacto con la familia también es un aporte importante a la mejoría, ya que se obtiene mayor comprensión y apoyo al aceptar estos que se trata de una patología real y que requiere de un proceso gradual de mejoría.

La investigación en esta compleja e intrigante forma de angustia está en pleno desarrollo. Una mejor comprensión de las causas, mecanismos de mantención y tratamientos cada vez más efectivos son esperables en los próximos años.

Dr. Sergio Gloger

Profesor Adjunto de Psiquiatría
Universidad de Chile.

Hospital Psiquiátrico Dr. José Horwitz B.


Bibliografía


- American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition, Revised. Washington, DC, 1987.

- Anziety: New Research and Changing Concepts. Eds. Donald F. Klein and Judith G. Rabkin. Raven Press. New York, 1981.

- R. Florenzano y S. Gloger. Clasificación y Patogenia de los Cuadros Angustiosos. Boletín San Juan de Dios, vol. 30:5, 252-260, 1983.

- Gloger S., Grunhaus L. Treatment of spontaneous panic attacks with clomipramine. Am. J. Psychiatry 138: 1215-1217, 1981.