Información General

Según la Organización Mundial de la Salud, la epidemia de obesidad ha pasado a ser uno de los problemas más serio de salud, tanto para el mundo desarrollado, como también para el mundo en desarrollo. La tendencia incremental es alarmante por el hecho de iniciarse ya en los primeros años de vida y llegando a afectar un porcentaje demasiado elevado en el adulto (1).

Según la OMS, la obesidad no sólo afecta a la salud de las personas, sino también constituye un obstáculo para el desarrollo económico y social. La obesidad y sobrepeso del adulto es responsable de más del 6% de los gastos en salud, a parte de costos indirectos (pérdidas de vida, productividad e impacto sobre el ingreso), que son dos veces más altos. Por otra parte el sobrepeso y la obesidad afecta principalmente a los grupos socioeconómicos bajos, lo que contribuye a incrementar las desigualdades en salud y otras inequidades.

El incremento se ha producido en las últimas décadas y es el resultado de los grandes cambios sociales, económicos, culturales y físicos ambientales de los últimos tiempos. Se ha producido por una alteración en el equilibrio energético, debido tanto a una dramática reducción de la actividad física, como a un incremento del consumo de alimentos y bebidas energéticas, con una alta proporción de grasas saturadas, grasas totales, sal y azucares, en desmedro del consumo de otros alimentos, como frutas y vegetales en general. Es así como los incrementos de la obesidad obedece a una enormidad de factores, que no se pueden sólo explicar por predisposiciones genéticas y metabólicas, sin atender a los cambios sociales, económicos, culturales y del ambiente físico.

La obesidad no es sólo un síndrome de las sociedades desarrolladas, ya que ha llegado a ser también dominante en los países en desarrollo y en aquellos de economías en transición (2). De allí que actualmente constituya un enorme desafío para la implementación de intervenciones intersectoriales. La complejidad es tal que hasta ahora ningún país ha sido capaz de manejar y controlar efectivamente esta verdadera epidemia.

Según la OMS, la tendencia es posible revertirla y controlarla. Ello podría lograrse si se implementaran acciones que efectivamente apunten a cambios que tiene que ver con el estilo de vida. La meta debe consistir en lograr una sociedad con estilo de vida saludable, especialmente en lo que se refiere a hábitos alimenticios y actividad física. Para ello los objetivos de salud deben estar coordinados intersectorialmente con estrategias económicas, sociales y culturales, haciéndolas realmente accesibles a las personas. No parece suficiente dejar la responsabilidad sólo a los individuos. Debe lograrse un equilibrio entre las responsabilidades de los individuos, los gobiernos y la sociedad en todas sus estructuras. La acción debe combinarse en todos los niveles (nacional y locales), entre gobierno, sociedad civil, sector privado, red profesional, estructura educacional, de salud y medios de comunicación.

Es necesario focalizar las acciones con una especial atención a los grupos más vulnerables, como son los niños y los adolescentes, no permitiendo que su inexperiencia o credibilidad sea explotada por actividades económicas. También son una prioridad las estrategias diseñadas para alcanzar a los grupos socioeconómicos más bajos, que tienen más dificultades y limitaciones para tomar decisiones saludables por sí mismos. Debería ser un objetivo clave facilitar el acceso a decisiones saludables para todos.

En esto los gobiernos, las autoridades locales y el sector privado tienen un gran potencial de acciones para crear oportunidades ambientales que faciliten la actividad física y el acceso a dietas saludables. Ellas deben desarrollar un importante rol al crear oportunidades para la implementación adecuada de espacios físicos atractivos, clubes deportivos, lugares de recreación, parques, turismo activo, etc. Del mismo modo los medios de comunicación tienen una importante responsabilidad de contribuir a la adecuada información y educación para incrementar la preocupación por las políticas de salud adecuadas.

Para los niños debe desarrollarse un paquete de acciones preventivas como:

a) reducir las presiones del mercado que llevan al consumo de alimentos de alta densidad calórica (grasa y azúcar) elaborados con grasas saturadas.

b) promover el hábito de la lactancia materna.

c) asegurar el acceso a alimentos saludables incluyendo frutas y verduras.

d) diseñar medidas económicas que estimulen la fabricación y comercialización de alimentos de bajo contenido graso, bajos en azúcar libre (particularmente el agregado de azúcar) y poco contenido de sal.

e) estimular el adecuado etiquetado de los alimentos y promover la inclusión de mensajes saludables en ellos.

f) ofrecer espacios recreacionales y facilidades para desarrollar actividades físicas diarias, campos deportivos, bicicletas, ejercicios físicos.

g) desarrollar programas de nutrición y educación física en las escuelas y otras instancias.

h) hábitos nutricionales desde jardines infantiles, facilitando y motivando a los niños para adoptar mejores dietas y desarrollar actividades físicas, ofrecer comidas saludables en las escuelas y jardines infantiles.

SITUACIÓN EN CHILE

Según los indicadores entregado por el Ministerio de Salud, durante los últimos decenios se ha logrado una notable disminución de la desnutrición en los menores de 6 años. Ello ha sido la consecuencia de bien elaborados programas de intervención a nivel nacional, en las áreas de salud primaria, alimentación, educación y saneamiento ambiental. Mientras tanto en el otro extremo, durante el mismo período de tiempo, se ha ido incrementando el porcentaje de niños menores de seis años con sobrepeso y obesidad. En los últimos 10 años estos se han incrementado de un 19% a un 25% (tabla 1). Lo mismo ha ocurrido en los niños de la edad de educación básica, que se incrementaron de un 32%, a un 38% en el 2003 (gráfico 1). Las cifras se elevan hasta un 60% en la población adulta.

Estas cifras sugieren que la obesidad ha comenzado a manifestarse en Chile como una verdadera epidemia desde la niñez, hasta la edad adulta, donde se complica con la aparición de enfermedades crónicas degenerativas, como hipertensión, enfermedades cardiovasculares, diabetes y osteoporosis.

Por otra parte, datos de la literatura señalan que los adultos que comenzaron siendo obesos en su niñez, las enfermedades degenerativas comienzan a aparecer más evidentes a edades más tempranas (2). Al mismo tiempo, a sabiendas que el tratamiento tiene más posibilidades de éxito si se inicia en los primeros años de vida, se hace perentorio desarrollar esfuerzos para iniciar las intervenciones lo más tempranamente posible. Para diseñar la estrategia a seguir es necesario analizar algunos probables factores condicionantes que parecen haber influido en el incremento del sobrepeso y obesidad a edades tempranas.

POSIBLES CAUSAS DE LA OBESIDAD EN CHILE

Aún cuando hay muchas teorías para explicar el porqué los individuos se vuelven obesos, sin embargo desde el punto de vista científico, es difícil entender las interrelaciones a nivel molecular, donde persisten muchos aspectos aún desconocidos. Aunque la razón básica es evidente (el gasto de energía es menor que la ingesta), no está claro por qué la enfermedad ha estado aumentando tan rápidamente, ni por qué algunos individuos tienen mayor dificultad que otros en el control de su peso corporal. Recién se comienzan a conocer los complejos mecanismo de control que mantienen los depósitos de grasa dentro de un nivel apropiado y su dependencia del nivel central (3).

Durante la última década, las investigaciones en genética molecular han comenzado a dilucidar la función que desempeñan los genes en el metabolismo de la energía y el potencial desarrollo de la obesidad cuando de alguna manera cambia su control a nivel molecular. Son muchos los genes que codifican proteínas que influyen sobre el balance energético y que actúan modificando velocidades metabólicas, capacidades de almacenar grasas o que regulan la necesidad de ingesta de alimentos. De todo ello, resulta que algunos individuos parecen ser más vulnerables que otros a la obesidad. Mucho se ha avanzado en este sentido, pero aún así persiste sin respuestas la pregunta básica sobre el por qué la obesidad se ha incrementado tanto durante los últimos años (4).

Desde otro punto de vista hemos observado importantes cambios en nuestra sociedad que pueden haber influido en el rápido incremento de la obesidad. Aún cuando persiste la pobreza, ésta ha disminuido notablemente durante los últimos años y como consecuencia las familias de menores ingresos han mejorado su capacidad de compras. Ello ha repercutido en la alimentación del niño pequeño, que ahora tiene mayor posibilidad de elegir alimentos. Los intereses comerciales han captado este nuevo mercado y presionan para satisfacerlo. La presión comercial los induce a consumir alimentos de alta densidad calórica, elaborados en aceites, azucares y sal, que acentúan el sabor de los alimentos preparados con estos ingredientes, lo que los hace muy apetecibles por el niño. También se ha incrementado notablemente el consumo de bebidas suaves gaseosas, con un alto contenido de azúcar. Aunque parezca una paradoja, la mayor frecuencia de obesidad se nota en los grupos socio¬económicos más bajos (5). En ellas casi el 14% del gasto en alimentación se orienta a alimentos poco saludables (bebidas, jugos azucarados, galletas, pasteles, frituras y carnes molidas).

Junto a ello se han observados cambios importantes en los hábitos alimentarios de las familias. En los últimos 20 años, se ha incrementado notablemente el consumo promedio de carnes de vacunos y cerdos "per cápita" (gráfico 2). Del mismo modo ha aumentado el consumo de calorías, leche, grasas y azúcar (gráfico 3), disminuyendo el consumo de verduras y leguminosas (gráfico 4).

Al mismo tiempo el incremento del sedentarismo, especialmente en los niños, por lo que esta disminuyendo el gasto calórico. La penetración de la televisión en casi todos los hogares chilenos, junto a la poca disponibilidad de espacios de esparcimiento y de infraestructura para deportes accesibles a los niveles de pobreza (en las poblaciones), han sido las principales razones. Diversos estudios demuestran que el 80% de los adolescentes del país no realiza actividades físicas regularmente.

DISEÑO DE UNA ESTRATEGIA PREVENTIVA

Hasta ahora sólo hay dos posibilidades para que los obesos bajen de peso: comer menos o hacer mucho ejercicio. En el primer caso disminuye la ingestión de calorías y por lo tanto disminuyen los depósitos grasos. En el segundo, se incrementa la quema de calorías, con lo que también disminuye el depósito de grasa en el tejido adiposo.

La revisión de la literatura es unánime en señalar las escasas posibilidades de éxito en el tratamiento médico y dietético de la obesidad. Si bien es posible en una primera etapa inicial se logre alguna reducción del peso, a mediano y largo plazo los éxitos son escasos. Tampoco es fácil lograr que un sedentario comience a desarrollar un régimen de ejercicios físicos mantenidos.

Otros han pensado en el efecto de algún fármaco que influya sobre el apetito o que interfiera en algún proceso metabólico impidiendo el depósito de grasa en los tejidos. Si bien es cierto que mucho se ha avanzado en el conocimiento de la génesis del apetito, como también en el metabolismo de las grasas, no ha sido posible encontrar la droga ideal que interfiera en alguno de estos procesos, sin que ésta sea peligrosa para la salud. En la actualidad se han llegado a comercializar drogas que inhiben el apetito o que interfieren en la absorción intestinal de las grasas. Sin embargo no están libres de efectos secundarios cuando se ingieren por períodos prolongados. Estos efectos son especialmente limitantes si se piensa en el tratamiento de la obesidad en el niño menor o en el adolescente (6).

Si hasta ahora es difícil y poco exitoso el tratamiento médico de la obesidad, es lógico concluir que el mayor énfasis deberá ponerse en su prevención y en la detección precoz. Pero ello involucra cambios en el estilo de vida, lo que no es fácil lograr en un niño que está inserto en una familia y una familia que a su vez está inserta en un medio ambiente que muchas veces es limitante. No debe olvidarse que en Chile, como en otros países en desarrollo, la mayor frecuencia de obesidad se observa en los bajos niveles socioeconómicos.

Conseguir cambios en el estilo de vida no sólo requiere de una decisión personal, sino que más allá de ello, requiere de la posibilidad de acceso a los cambios. El acceso en condiciones de limitaciones socioeconómicas, va más allá de los individuos y que tienen que ver con las estructura de la sociedad entera.

La verdadera epidemia de obesidad en nuestro medio, es algo muy reciente y coincidente con las significativas transformaciones económico sociales de los últimos tiempos. El lograr los cambios de estilo de vidas necesarias puede tomarse, no como una amenaza, sino como una nueva oportunidad, en que la meta es una sociedad que alcance un estilo de vida saludable.

Para lograr estos objetivos, no basta la prevención de la obesidad con medidas de salud, como si esta fuera otra enfermedad. Por el contrario, las intervenciones médicas deben ser necesariamente coordinadas con intervenciones de requerimientos físicos, sociales y culturales. Debe lograrse la participación del gobierno, y de la sociedad en todas sus estructuras. Sin embargo, ellas deberían estar lideradas por el sector salud, ya que las consecuencias de la epidemia de obesidad afectan principalmente la salud de las personas, aún cuando tengan también implicancias preventivas económicas y sociales trascendentes. Por su similitud, la estrategia debiera estructurarse en la misma forma multifactorial que se estructuró la lucha contra la desnutrición, aceptando que en este último caso la complejidad es aún mayor.

Es necesaria la toma de conciencia del problema de la obesidad por parte de la comunidad entera. Para ello se requiere de información real de las consecuencias del incremento progresivo de la obesidad, tanto en la salud, como en la calidad de vida de las personas y el progreso de la sociedad. Se requiere la participación activa del sistema educacional en todos los niveles, y la colaboración de los medios de comunicación, de modo que el conocimiento amplio, induzcan la toma de decisiones.

Se hace necesario desarrollar estrategias que permitan alcanzar a los grupos socio-económicos más desfavorecidos, que tienen limitaciones para acceder por sí mismo a muchas de las medidas saludables. Especialmente el acceso al ejercicio físico permanente, ya sea en escuelas, establecimientos educacionales, clubes deportivos, barrios y poblaciones. Lugares de recreación al aire libre, entrenamiento y deportes, ciclo vías y facilidades laborales necesarias para hacerlos posibles. Todo lo cual significan recursos económicos necesarios para la implementación de las diversas iniciativas a nivel nacional.

Se requiere acceder a las compras nutritivamente informadas de los alimentos y sus componentes (etiquetados y mensajes saludables). Se requiere regular la propaganda comercial de alimentos, que por la inexperiencia y credibilidad de niños y adolescentes, inducen al consumo de alimentos inadecuados para su salud. Utilizar los programas de alimentación pre escolar y escolar como el método más apropiado para crear hábitos alimentarios saludables permanentes.

MANEJO AMBULATORIO DEL NIÑO MALNUTRIDO MENOR DE 6 MESES.

Sobrepeso y obesidad. El alarmante incremento de niños menores de seis años con sobrepeso y obesidad, hace indispensable desarrollar un protocolo de recuperación mediante evaluaciones y controles en los que necesariamente se requiere del compromiso de los padres. No se puede ignorar la realidad que por lo general un niño obeso está inserto en una familia obesa. Pero aún si no fuera esa la realidad, la experiencia demuestra que los tratamientos dietéticos, los ejercicios físicos y las terapias cognitivas, no tienen efecto sin el compromiso parental. Aún así las posibilidades de éxito son escasas.

Para lograr el compromiso parental, se hace necesario aclararles que el "niño gordito" no es un indicador de salud, sino que por el contrario, constituye la primera señal de alarma de una enfermedad, que con toda probabilidad, y de no tomarse las medidas oportunamente, repercutirá en todo el ciclo vital, con consecuencias serias para su salud. Mas aún, señalar claramente que el adulto que ha sido obeso ya desde la niñez, las enfermedades que la acompañan (enfermedades cardiovasculares, hipertensión, diabetes tipo 2, osteoporosis y probablemente distintos tipos de cáncer) aparecen más temprano (3) y por lo tanto su ciclo vital es más corto. Para lograr el compromiso habrá que promover la conciencia y el conocimiento general de los padres acerca de la necesaria modificación de las conductas alimentarias del niño y cuando sea necesario, también los de la familia. Insistir en la necesidad de actividad física programada.

Cabe destacar que es durante los primeros años de vida cuando se crean los hábitos alimenticios, por lo que es necesario aprovechar esta edad para inculcar los conceptos de alimentación saludable que deberán mantenerse por el resto de la vida. Lo más probable es que sea necesario cambiar los hábitos no sólo en el niño obeso, sino en todos los miembros de la familia. Si se trata de un lactante con sobrepeso, es aconsejable mantener la lactancia materna hasta los seis meses de edad. Durante los dos primeros años, si se está siendo alimentado en base a leche en polvo (Purita), puede ser preferible rebajar el aporte de grasa de la misma (de un 26% a un 18%).

Paulatinamente incorporar mezclas de alimentos en forma progresiva, incorporándole nuevos sabores. Los nuevos alimentos deberán hacerse en base a leguminosas y/o verduras, sin la adición de sal, azúcar ni saborizantes salados o dulces. No insistir en que el niño deje el plato vacío y tratar de crear un entorno agradable y tranquilo durante la alimentación. En los niños mayores es importante insistir en el consumo de alimentos naturales, incrementando el consumo de frutas y verduras, al igual que los cereales.

En preescolares obesos, regular las horas de televisión, y en lo posible cambiarlas por actividad física (fútbol, bicicleta etc.) No sólo para combatir el sedentarismo, sino que para restringir la exposición a avisos comerciales que constantemente están induciendo al consumo de alimentos que no son los adecuados para la salud. Ellos son los alimentos llamados "chatarras", que contienen un elevado contenido de grasas, azucares, sal o de bebidas azucaradas. Ello se observa en todos los programas de televisión dirigidos a los niños, sin que hasta ahora se hayan regulado, como sucede en otros países (tabla 2). En Suecia, por ley los avisos de alimentos chatarras deben tener una frecuencia máxima de uno por hora. Por otra parte, la Academia Americana de Pediatría, recomienda eliminar de las escuelas la venta de las llamadas bebidas suaves gaseosas, en las que cada botella o tarro, contienen el equivalente a 10 cucharaditas de té de azúcar.

En los últimos años se ha sugerido que el calcio juega un papel en el manejo del peso corporal, ya que se ha demostrado que existe una relación entre la ingesta de calcio en la dieta y la concentración intracelular de calcio en el interior de las células adiposas (7). La dieta con bajo contenido de calcio puede llevar a altos niveles de calcio en el interior de las células adiposas, por una respuesta hormonal a la baja ingesta. La acumulación de calcio en las células grasas disminuye su capacidad de responder a las señales normales que la obligan a movilizar lípidos hacia la sangre. Por lo tanto, cuando hay déficit de calcio se instala un circulo vicioso en que la grasa de la dieta se depositada en el tejido adiposo, desde donde difícilmente se moviliza. En consecuencia se recomienda que en la dieta asegure un aporte adecuado de calcio.

La actividad física es indispensable ya que como consecuencia de ella se incrementa el consumo de la energía ingerida en la comida. Con el ejercicio se moviliza grasa desde los depósitos, se estimula la eliminación de triglicéridos dañinos desde la sangre y se promueve la producción de lipoproteínas beneficiosas (HDL). El deporte, la bicicleta o incluso el caminar a paso vivo, proporciona beneficios similares a los del ejercicio intenso.

CONTINUIDAD ENTRE DESNUTRICIÓN Y OBESIDAD

Continuidad entre desnutrición y obesidad. El gasto total de energía que se produce durante un día es la sumatoria de tres procesos básicos que regulan el balance energético:

a) El consumo energético por el metabolismo basal, que es la energía que necesitan los órganos y tejidos para mantener las funciones básicas, es decir, la energía que consume el organismo en condiciones de reposo;

b) El consumo de energía necesaria para mantener equilibrada la temperatura del organismo. Ella puede ser variable, ya que la temperatura es variable de un organismo a otro, y

c) El consumo energético por el ejercicio físico que se realice.

Dentro de estos tres rubros, cada individuo regula su nivel de gasto energético al nivel necesario para mantener su propio equilibrio, entre lo que consume y la energía que deposita como grasa en su tejido adiposo. El equilibrio se puede cambiar, ya sea debido a factores psicológicos, ambientales o genéticos. Investigaciones recientes parecen señalar que la determinación del nivel de equilibrio energético (mayor o menor consumo de energía) es algo que se establece a nivel central durante los primeros períodos de la vida intrauterina y los primeros años de vida extrauterina (8). Frente a una desnutrición durante los primeros años de vida, por razones de sobrevivencia, el organismo se adapta al bajo ingreso, rebajando el consumo energético. Si recibe menos energía en la dieta, por mecanismos endocrinológicos que se inician en el cerebro, se adapta bajando el consumo energético (9). Baja el consumo de oxígeno en las células, disminuye la división celular, prolonga la vida media de las células, baja el metabolismo basal, deja de crecer, disminuye la actividad física y baja la temperatura del cuerpo. Consigue así un equilibrio energético, basado en el ahorro de energía. Pero esta estrategia ahorrativa se mantiene a lo largo de la vida, aún cuando posteriormente se supere el déficit de la ingesta calórica. Es así como, por mecanismos epigenéticos, se mantiene en el tiempo un nivel de menor consumo energético. Cuando más tarde la persona se expone a una dieta sin restricción calórica, no le queda otra alternativa que acumular energía (depositar grasas en el panículo adiposo). De este modo la persona que fue desnutrida en edades tempranas queda con una tendencia al sobrepeso y la obesidad en edades posteriores.

Este hecho puede explicar que la obesidad sea más frecuente en los bajos niveles socioeconómicos porque durante el período crítico, fijó su consumo energético a nivel más bajo y posteriormente recuperó, pero quedando en definitiva a nivel de consumo más bajo (5). Ello también explica la paradoja tan frecuente en los países pobres de una madre obesa, con un niño desnutrido en sus brazos. Es que ella también fue desnutrida en los primeros períodos de la vida y ahora frente a una ingesta más elevada no tiene otra alternativa que acumular grasa.

En Chile, durante las últimas décadas, se ha producido una notable disminución de la desnutrición temprana, tanto durante el embarazo (se ha disminuido el bajo peso al nacer), como durante los primeros años de vida, con lo que en función del tiempo se ha ido incrementando el porcentaje de niños que no ha estado sometido a una restricción calórica y supuestamente han regulado su equilibrio calórico a un nivel de consumo normal. Ello debiera significar que en la actualidad y en los próximos años, debieran disminuir los niños de bajo nivel socio económico con mayor susceptibilidad a la obesidad.

En las estadísticas entregadas por el Ministerio de Salud, se afirma que el número de niños con sobrepeso y obesidad se incrementaron de 19.5% a 25.7%, entre los años 1994 y 2000. En cambio, entre los años 2000 y 2004, las cifras se han mantenido estables (tabla 1). Lo mismo ha ocurrido entre los escolares de primer año básico (gráfico 1). Entre el año 1993 y el año 2000, el porcentaje de niños con sobrepeso y obesidad se incrementaron paulatinamente desde 31.9% a 38%. Posteriormente (entre el 2000 y el 2004), el porcentaje se ha mantenido estable.

Puede que esta estabilización del porcentaje de niños con obesidad y sobrepeso sea sólo una tendencia, pero puede también ser el resultado de haber controlado la desnutrición durante el embarazo y los primeros años de vida. Si ello fuera cierto, debiéramos esperar en los años siguientes una disminución de la obesidad de los primeros años de vida, o por lo menos una estabilización de las cifras ya alcanzadas.

Bibliografía

1. - WHO European Ministerial Conference on Counteractying Obesity. Diet and Physical Activity for Health. Istambul, Turkey, 15-17 November 2006.

2. - Popkin B. The Nutrition Transition and Obesity in Developing World. J Nutr. Vol.133, paf 871, año 2001

3. - International Association for the Study of Obesity- Whashington USA http:/www. caso. org/

4. - Raven G. Síndrome X. Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine. AUS:3(4), Año 2002, pag. 323..

5. - Caballero B. A Nutritional Parados. Underweight and Obesity in Developing Countries. N.Engl. 351, 1514, 2005.

6. - Monckeberg F. Las Píldoras para Tratar la Obesidad. Nutrición, Salud y Bienestar. N°3, año 2005, pág. 25.

7. - Zemel M., Shi H., Green B.,Dibienzo D. y Zemel P. Regulation of Adiposity by Dietary Calcium. FASEB j. 14:1132, 2000.

8. - Barker D. Past Obstacles and Future Promise. Pag. 481. En: Development Origins of Health and Disease. Editores: Peter Gluckman y Mark Hanson. Cambridge University Press, año 2006.

9. - Gluckman P. y Hanson A. Living, UIT". The Past: Evolution, Development and Patterns of Disease. Science 305:173, año 2004.