La desnutrición, junto con la pobreza y el subdesarrollo, constituyen un círculo vicioso del cual se hace difícil desprenderse. Según Naciones Unidas, en esas condiciones sobreviven dos tercios de la población mundial. Los planificadores y políticos discuten, ya sea para interpelar a posibles culpables, o especular a acerca de medidas que debieran tomarse para salir de él.

Las opiniones y estrategias propuestas son muchas y muy variadas, pero son contados los países del Tercer Mundo que en estos últimos 50 años hayan logrado avances significativos ya sea en su desarrollo, la disminución de la pobreza o la prevención de la desnutrición. Las opiniones varían según sean los diferentes puntos de vista. Los economistas opinan que para romper el círculo vicioso se requiere en primer término, superar el subdesarrollo, ya que este es el culpable de la pobreza, y en ella se incuba la desnutrición. Sociólogos y políticos, afirman que como primera medida se debe corregir la mala distribución de la riqueza. Otros argumentan que no es la pobreza en sí, la que impide avanzar en el desarrollo económico y social, sino el daño que la desnutrición temprana produce en las personas, dificultando su posterior inserción social, y en definitiva repitiendo el ciclo de la pobreza.

De estos y otros enfoques nacen también diferentes proposiciones de intervención. Unos afirman que habría que concentrar todos los recursos en alcanzar el desarrollo económico y social, ya que de lograrse este, como consecuencia disminuiría la pobreza, y consecuencialmente desaparecería la desnutrición y sus consecutivos daños. Otros piensan que habría que comenzar por prevenir daño que provoca la desnutrición crónica en las personas y en la sociedad.

En este sentido es interesante analizar el caso de Chile, que logró eliminar la desnutrición de los primeros años de vida y posteriormente (durante los últimos 15 años), ha comenzado a incrementar substantivamente la calidad de vida de su población. Parece interesante analizar si entre estos dos hechos existió o no una relación de causa-efecto, porque si así lo fuera, sentaría un importante precedente para otros paises que hacen esfuerzos por avanzar.

Antecedentes generales

Hasta mediados del siglo pasado, Chile era un país de seis millones de habitantes, extraordinariamente pobre y uno de los más atrasados de la región. Así lo demuestra la evolución de los indicadores económicos, sociales, y educacionales de aquella época (1950). Su ingreso per cápita anual era de 400 dólares y el porcentaje de su población que vivía en condiciones de pobreza superaba el 60%. El analfabetismo era de 23% y la escolaridad promedio era de solo dos años. La deserción escolar, al finalizar la educación básica (cuatro años de duración), era del 70%. Los indicadores de salud eran también muy negativos; en 1950 la mortalidad infantil era de 180 por mil nacidos vivos y el porcentaje de niños de bajo peso al nacer era del 20% (menor de 2.5 kilos, lo que equivale a desnutrición avanzada). En esa misma época, más del 70% de las muertes se producían antes de los 15 años de edad y por lo que la expectativa de vida era de solo 38 años. El 60% de los que sobrevivían, ya al cumplir cinco años de edad, presentaban signos significativos de retardo de su crecimiento físico e intelectual. La escolaridad promedio era de dos años. El porcentaje de jóvenes que tenía acceso a la educación media era solo el 15% y los que accedían a la educación superior universitaria, era el 1.2%. En ese año, solo 12.000 jóvenes ingresaron al sistema de educación superior y técnico profesional.

Esos mismos indicadores en el año 2012, mostraban una situación absolutamente diferente. El ingreso per cápita, ajustado a la capacidad de compra, según el Banco Mundial, se había elevado a 18.345 dólares. Mientras el porcentaje de población que vivía en condiciones de pobreza, había descendido del 60%, al 14%. El retraso del crecimiento físico por desnutrición en los menores de 5 años, se redujo al 0.5%. La mortalidad infantil a 7 por mil nacidos vivos y el porcentaje de niños de bajo peso al nacer, había descendido a 3% (nacimientos prematuros). Con ello la expectativa de vida al nacer se incrementó a 80 años. La escolaridad promedio se elevó a 12 años. En la actualidad están accediendo a la educación superior, el 42% del grupo etario correspondiente, mientras que el sistema de educación universitaria ya ha sobrepasado el millón de estudiantes (figura 1).

¿Qué hizo posible, que durante un período de sólo sesenta años, cambiara tan dramáticamente la deplorable realidad socio-económica de 1950? No es fácil llegar a una explicación, ya que las circunstancias intervinientes fueron muchas y muy variadas. Entre los años 1970 y 1973, el país se debatía en una profunda crisis político-económica, que terminó con un quiebre de la democracia, instaurándose una dictadura militar que duró 17 años. Luego a partir de 1990, después de un plebiscito que rechazó la continuidad de la dictadura, se fueron sucediendo diversos gobiernos democráticos que perduran hasta ahora. Durante los mismos períodos (dictadura y democracia), a nivel internacional, se fueron sucediendo diversas crisis económicas, que también repercutieron negativamente en Chile. La última de las cuales aún persiste. A pesar de ello, fue posible controlar la desnutrición de los primeros años de vida, previniendo los consecutivos daños en las personas y la sociedad. Fue después que se pudo prevenir la desnutrición, cuando comenzó a evidenciarse un sostenido avance en la calidad de vida de su población, el que se ha mantenido hasta ahora, así lo demuestra por lo menos el sostenido crecimiento del ingreso per cápita durante los siguientes años (figura 2).

El análisis retrospectivo tiene diferentes interpretaciones, no solo porque son muchos y muy variados los factores involucrados, sino también porque son diferentes las vivencias, las experiencias y las ideologías de los que manifiestan su opinión. Para los economistas, el progreso se debería a las políticas económicas implementadas, las que fueron rindiendo sus frutos durante años de estabilidad político-administrativa (primero durante la dictadura y posteriormente la democracia). Como consecuencia se habrían ido sucediendo diversas circunstancias. Una de ellas sería el prudente manejo del gasto fiscal, que mantuvo una adecuada relación con las variaciones del Producto Interno Bruto, con lo que se habría favorecido la consolidación del proceso económico. Para otros habría sido el cambio de la estrategia económica, de una economía centralizada y protegida por el estado, por una abierta, de libre mercado, orientada hacia el mercado internacional. Ella se habría consolidado durante diversos gobiernos, mediante convenios de libre comercio, sin exclusiones, llegando a abarcar a la casi totalidad de países desarrollados y emergentes. Todo ello habría coincidió con el explosivo incremento económico de países emergentes, que necesitaron para su desarrollo de recursos naturales, tanto renovables (agropecuarios, marinos y forestales) como no renovables (mineros), que se supo aprovechar mediante una adecuada apertura en la explotación de ellos, junto a una simultánea mejoría de incremento de la infraestructura física.

Seguramente que ha sido la suma de todas estas medidas económicas las que explican el cambio del nivel de vida alcanzado durante los últimos años. Sin embargo, para los que tenemos más años y hemos tenido la oportunidad de observar lo ocurrido con anterioridad a ellas, sabemos que previamente existió otro hecho esencial, que por haber sido silencioso, para muchos expertos no especialistas, paso desapercibido. Me refiero a la erradicación de la desnutrición de los primeros años de vida, que ancestralmente venía dañando a un alto porcentaje de los que estaban naciendo. Previo a analizar lo logrado, creo que es necesario detenerse a considerar los antecedentes disponibles.

Desnutrición en los primeros años de vida

En aquella época (1950-1960), a pesar de la extensión y gravedad de la desnutrición durante los primeros años de vida, no se tenía una clara conciencia de ella y menos de sus consecuencias inmediatas y de largo plazo. Frecuentemente en la sociedad humana se observa que frente a la adversidad mantenida, se llegue a aceptarla sin cuestionarla, si ella viene de tiempos inmemorables. Es así que se tomaba como normal que falleciese un tan alto porcentaje de niños durante los primeros años de vida. “Ello era debido a las variadas enfermedades infecciosas y los trastornos digestivos agudos”. “Que los sobrevivientes fuesen de baja estatura y delgada contextura era normal, debido a la influencia racial indígena”. “Que hubiese una elevada tasa de analfabetismo, con alta deserción escolar y una baja escolaridad, se debía a que eran duros de cabeza” y era culpa de sus madres que no se esmeraban en enviarlos a la escuela. “Así había sido siempre y así seguramente seguiría siendo”.

Fueron necesarios varios años de investigaciones para llegar a poner en evidencia que a los seis años de edad, más del 60% de los niños presentaban retrasos significativos en su desarrollo, y que su causa no era genético, sino consecuencia de una desnutrición crónica ancestralmente mantenida. Incluso los pediatras sostenían que la menor talla tenía una razón genética y que por ello el crecimiento debía evaluarse por tablas propias para niños chilenos. En ese entonces, en los hospitales pediátricos, el 80% de los niños hospitalizados (casi todos por enfermedades infecto contagiosas prevenibles), presentaban diversos grados de retrasos en su desarrollo. A los lactantes más graves (desnutridos de tercer grado), se les llamaba “marásmicos”, y la experiencia señalaba que su evolución era difícil, falleciendo la mayor parte de ellos dentro del hospital (figura 3).

No se conocía que la desnutrición crónica de los primeros años de vida, producía alteraciones de los mecanismos inmunitarios (1), por lo que fácilmente el desnutrido se contagiaba y agravaba, siendo esta la causa última de su muerte. Del mismo modo, tampoco se conocía que las infecciones gastrointestinales, a diferencia de un niño normal, llevaban fácilmente a desequilibrios metabólicos intracelulares, y que ello era la causa de la elevada mortalidad (2,3). Más tarde, nuevas investigaciones también permitieron ir conociendo el impacto de la subalimentación materna frente a la mayor demanda calórica y de nutrientes del embarazo, y su adversa repercusión en el desarrollo fetal, su menor peso al nacer y sus secuelas posteriores (4). Finalmente se llegó a configurar la existencia de una edad crítica del desarrollo infantil, durante los primeros periodos de la vida, en que la agresión ambiental dejaban secuelas metabólica (5) que perduraban a lo largo de la vida, expresándose más tarde, no solo en el retardo del desarrollo físico e intelectual, sino también en enfermedades degenerativas del adulto (6).

Alto costo de la muerte temprana. Deficiencia inmunitaria Hoy ya sabemos que el déficit de calorías y nutrientes durante los primeros periodos de la vida, llegan a afectar los mecanismos de defensa inmunológicos, incrementando la susceptibilidad y gravedad de las enfermedades infecciosas (1). Vivimos en un mundo agresivo, densamente poblado de microorganismos (bacterias, virus y parásitos) para lo cual, el organismo de los mamíferos y entre ellos el ser humano, evolutivamente ha debido desarrollar un efectivo sistema de defensa, que sin aparente, está en constante vigilia, resguardando principalmente los posibles lugares de penetración (piel y mucosa). Para ello ha llegado a disponer de dos eficientes mecanismos. Uno de ellos, el más importante, capaz de reconocer trozos de estructuras químicas comunes a diversos microorganismos, que le permiten su detección inmediata, y subsecuente fagocitosis y destrucción (sistema inmunológico innato). Un segundo, más tardío pero más específico, que detecta al invasor por alguna proteína específica que lo cubre y procede a destruirlo mediante anticuerpos específicos producidos por sus células inmunológicas (sistema inmunológico adaptativo). Se trata de dos complejos sistemas que trabajan coordinada y eficazmente, pero que requieren de un adecuado abastecimiento de nutrientes y de un elevado aporte calórico, que se ha estimado entre el 15 al 20% del gasto calórico basal. El desnutrido, al carecer de reservas calóricas, como en una “economía de recesión”, ajusta el gasto, priorizando sus necesidades vitales, a expensas de gastos menos urgentes, como pueden ser los de defensa, con lo que necesariamente se resiente el sistema inmunológico. Es así como se ha descrito que niños desnutridos, al vacunarse, tienen una menor respuesta antigénica, que se traduce en una menor producción de anticuerpos (1,7). Más aun, si se vive en un medio ambiente sanitariamente inadecuado, carente de agua potable e inadecuada eliminación de excretas, las posibilidades de contaminación son muchísimo mayores (8). Todo ello explica que debido a la desnutrición se incrementen y se agraven las enfermedades infecciosas, provocando altas tasas de mortalidad temprana.

La ausencia de reservas calóricas del niño desnutrido, no solo afectan las defensas inmunológicas, sino también la actividad metabólica celular, hasta llegar a un grado de incompatibilidad con la vida. Tal sucede con los desequilibrios hidrosalinos del lactante desnutrido, secundarios a infecciones gastrointestinales (10). En los tejidos cada una de las células que lo forman, están revestida de una membrana (membrana plasmática), que regula activamente la mantención del equilibrio iónico interno necesario para la mantención de la actividad metabólica (pH, osmolaridad y composición iónica). Para su normal metabolismo requiere de un adecuado equilibrio iónico intracelular. Es así que la membrana celular mantiene activamente una gradiente de sodio y potasio: “mantiene el sodio fuera de la célula y potasio dentro de ella”. Ello lo logra mediante la actividad de la llamada “bomba sodio-potasio”, inserta en su membrana plasmática. Pero ello requiere de un constante aporte calórico, consumiendo entre el 30 a 40% de las necesidades calóricas basales del organismo. En un desnutrido, carente de de reserva calórica, frente a una diarrea con deshidratación, limita la actividad de la bomba calórica, con lo que disminuye o desaparece la gradiente. El sodio entra en mayor proporción al interior de la célula y de ella sale el potasio, que se pierde por vía renal (10). Ello entraba la bioquímica celular, hasta el grado de ser incompatible con la vida. Es así como una diarrea aguda en un lactante desnutrido, es un alto riesgo, que explica su elevada mortalidad. Por esta causa, en aquellos años fallecían en Chile cada año miles de niños desnutridos, por diarrea aguda y deshidratación.

En definitiva, es la desnutrición la causa primaria de la elevada mortalidad temprana, siendo la infección concomitante, solo la causa final. En Chile en el año 1950, la mortalidad infantil era de 180 por mil nacidos vivos, y continuaba siendo elevada en edades posteriores, de modo antes de los 15 años de edad, ya se había producido el 70% del total de muertes causadas por enfermedades infecciosas en niños desnutridos crónicos. Ello tiene un enorme costo económico y social que no siempre se considera. La primera etapa de la vida del ser humano (hasta los 18 años) es improductiva y requiere de cuidados que necesariamente significan una constante inversión (social y/o familiar), que mas tarde se compensa cuando al crecer y desarrollarse, la persona e inserta eficientemente en la sociedad, devolviendo lo que de ella ha recibido. Puede imaginarse entonces la sangría que significa para países pobres, como era Chile, en que más de la mitad de las muertes se producían antes de los 15 años de edad, sin que se concretara la segunda etapa productiva compensatoria.

Daños en los sobrevivientes. Impacto metabólico. El proceso de crecimiento y desarrollo del organismo, obedece al programa genético contenido en el DNA, pero para que ello suceda, se requiere de un abastecimiento de calorías y nutrientes que satisfaga la demanda de su rápido crecimiento. Tanto el hombre como los animales superiores han llegado a desarrollar un muy seguro control de la ingesta y el gasto calórico, para lo que conserva una adecuada reserva calórica (tejido graso) que asegura el adecuado abastecimiento. El equilibrio se mantiene en el hipotálamo, punto del cerebro que controla la mayor parte de las funciones básicas de la vida. Allí constantemente se están recibiendo e integrando las más diversas señales provenientes desde los diferentes tejidos y órganos, especialmente desde el sistema digestivo y los depósitos grasos. Para ello el hipotálamo, mediante mensajeros químicos (hormonas) viajan hacia la hipófisis (eje hipotálamo-hipófisis-tejido endocrino), y de allí, por vía sanguínea, regula el gasto calórico en los diversos tejidos (figura 4). A nivel celular existen receptores de membranas que reciben el mensaje y lo transfieren al genoma (DNA) en el núcleo, donde los genes respectivos, siguiendo las instrucciones del programa, estimulan, bloquean o restringen la actividad metabólica.

Frente a una restricción crónica de calorías y de nutrientes, como sucede en la desnutrición temprana, el hipotálamo procede a restringir el gasto calórico, mediante las hormonas del eje hipotálamo-hipófisis-glándulas endocrinas (11,12). Ello se expresa en una disminución del metabolismo basal (13), una disminución de la temperatura corporal, disminución del consumo de oxígeno tisular (13), disminución de la síntesis proteica y prolongación de su vida media (14) y disminución del ritmo de multiplicación celular (15), con lo que finalmente disminuye la actividad metabólica y la velocidad de crecimiento, que en condiciones extremas puede llegar a detenerse (15) (figura 5). Si durante las primeras etapas de la vida se restringe el aporte calórico y de nutrientes, no se modifica ni se posterga el programa genético, sino que en un esfuerzo de sobrevivencia, este busca vías metabólicas alternativas, induciendo aberraciones que dejan secuelas permanentes. Una de ellas es el retraso progresivo del crecimiento, aún cuando posteriormente se normalice el aporte calórico, resultando en una menor talla con desproporciones antropométricas (piernas cortas) y una débil contextura física, con menor contenido de masa muscular (menor masa magra) (16-19). Todo ello significa una disminución de la capacidad física. Hoy sabemos que ello se produce por vía epigenética, que sin alterar la estructura de los genes, modifica la actividad de algunos de ellos, llegando a producir un daño permanente, que incluso puede ser transgeneracional (20).

El daño continúa en la edad adulta. Ya son numerosas las investigaciones que relacionan las deficiencias nutricionales tempranas, con el incremento de enfermedades crónicas degenerativas del adulto, como enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, hipertensión, cáncer y enfermedades mentales, las principales causas de muerte del adulto (21-25).

Desnutrición y desarrollo cerebral Pero la más grave consecuencia derivada de la desnutrición temprana, se relacionan con alteraciones del desarrollo cerebral. Hasta hace algunos años se pensaba que el cerebro era el único órgano que se preservaba, conservando su estructura. Ramón y Cajal, célebre patólogo español y premio Nobel, afirmaba que él era fijo e inmutable: “Pueden sus células morir, pero nunca se podrán regenerar” (26). Ello pareció confirmarse un poco más tarde, al comprobarse que era el único órgano que ya al momento de nacer, o muy poco después, alcanzaba un número definitivo de células (neuronas), las mismas que persistían durante toda la vida, solo destruyéndose algunas en la medida que envejecían. Esta particularidad lo diferenciaba de todos los demás órganos, cuyas células en un proceso continuo de envejecimiento, se renovaban constantemente durante toda la vida. Por estas características propias de las neuronas, se consideraba que la arquitectura cerebral estaba genéticamente determinada. Ha sido durante los últimos años que estos conceptos han ido variando fundamentalmente. En la medida que se ha comenzado a comprender las complejidades del tejido cerebral, se ha comprobado su vulnerabilidad y plasticidad frente a factores ambientales. Ello tanto durante su desarrollo intrauterino, como durante los primeros años de vida (27). Si bien es cierto que recientemente se ha comprobado que es posible que el cerebro adulto pueda generar nuevas neuronas, ello ocurre solo en una zona muy limitada del cerebro, en el hipocampo, la zona que se relaciona con la memoria (28).

Es durante el período de crecimiento rápido, al comienzo de la vida (desde las últimas semanas del desarrollo fetal, hasta los primeros períodos de la vida extrauterina), cuando la genética y el medio ambiente interactúan y en conjunto van modulando el desarrollo cerebral (29). Si el micro medioambiente del niño es lo suficientemente generoso y amigable, va a ser posible lograr la máxima expresión individual de sus “potencialidades genéticas”, tanto físicas como intelectuales. Se entiende por medio ambiente generoso y amigable, aquel que es capaz de proporcionar los nutrientes necesarios, en los tiempos que el desarrollo del programa genético los va requiriendo según el plan de construcción de la arquitectura cerebral, mientras el medio ambiente va proporcionando los estímulos cognitivos, emocionales y no emocionales adecuados. El conjunto de ambos va permitiendo la expresión armónica del potencial genético. Entendiéndose en este caso, por “potencial genético”, el desarrollo de las capacidades físicas y mentales, que se trasmiten inscritas en el DNA, necesarias tanto para el desarrollo de la inteligencia, como el de la personalidad y el crecimiento físico del individuo y en definitiva, para la adecuación del proceso metabólico necesario para mantener el estado de salud a lo largo de la vida.

En los niños que sufren una desnutrición precoz, su cerebro, al igual que los demás órganos, crece menos, lo que se evidencia por un menor tamaño de la circunferencia craneana, lo que correlaciona estadísticamente con un menor desarrollo intelectual (30,31). Hace algunos años comprobamos que la desnutrición producía una atrofia cerebral. Utilizando una técnica de transiluminación del cráneo, usando una fuente potente de luz, aplicada en la superficie del cráneo, se evidenciaba un incremento del líquido céfalo raquídeo, secundario a la atrofia cerebral (32)(figura 6). Por otra parte, nuestras investigaciones realizadas, tanto en experimentación animal, como en el cerebro de lactantes fallecidos por desnutrición grave, se demostraban importantes alteraciones en las estructuras de las neuronas y en un menor número de conexiones interneuronales (figura 7) (32,33). Todo ello se acompaña de diversas alteraciones bioquímicas, neurofisiológicas, metabólicas y bioelectricas del tejido cerebral, que finalmente se traducían en menor rendimiento de las capacidades intelectuales (33).

Pero no es solo el déficit de calorías y nutrientes era lo que afectaba el desarrollo cerebral, sino también otros factores ambientales. Si bien la construcción de la arquitectura cerebral es dependiente del programa genético, no tanto así el establecimiento de las interconexiones neuronales finas que se establecen durante su desarrollo, especialmente durante el primero y segundo año de vida. A ese enorme cableamiento interneuronal, se debe el rápido crecimiento del cerebro durante los primeros dos años de vida, como también su plasticidad, ambas características de esa edad. Es de este modo que se ha ido estableciendo la correlación existente entre la genética y el medio ambiente, que en definitiva condiciona la funcionalidad cerebral. Es la constante recepción de estímulos sensoriales y no sensoriales, los que en buena medida van condicionando el adecuado establecimiento de la finas red neuronal (30).

Es en condiciones de pobreza cuando se hacen más evidentes los daños de la arquitectura cerebral, no siendo en sí la pobreza la culpable, sino los muchos factores adversos que generalmente la acompañan. Es frecuente que ellos limiten o distorsionen la necesaria y adecuada estimulación cognitiva y psico-afectiva, que normalmente el medio ambiente debería estar entregando día a día si la funcionalidad familiar es armónica, lo que se da en gran medida en las normales relaciones madre-hijo (35). Es frecuente que en condiciones de pobreza se distorsionen los roles parentales, ya sea por ausencia de alguno de ellos, o por desavenencias y violencias familiares. El niño a temprana edad comienza a experimentar las inseguridades, lo que sumado a deficiencias culturales y educacionales, van constituyendo un medio ambiente muy inapropiado, que no estimula su imaginación ni exacerba su curiosidad. Tal vez la mayor deficiencia sea la limitación de la estimulación verbal, ya que el vocabulario y expresividad de los padres es restringido y a que su escolaridad es baja. En estas condiciones, el niño nace y se desarrolla en un ambiente carente de estímulos cognitivos y afectivos que estimulen la conectividad neuronal y la plasticidad cerebral. Es precisamente durante los primeros años de vida, cuando el niño necesita experiencias sensoriales consistentes, predecibles y repetitivas, que estimulen su capacidad intelectual y emocional. El caos sensorial durante esta etapa (violencia doméstica, abusos, y abandono), van dejando un profundo daño en su salud mental que va a persistir a lo largo de su vida.

Las consecuencias del daño cerebral que se produce durante los primeros años de vida, se ponen en evidencia más tarde, al iniciarse el proceso de aprendizaje. En 1950 en el sistema de educación básica en Chile, lejos de alcanzar una cobertura total, tenía una deserción escolar de los cuatro años, que se elevaba a un 70%. Ella era debida fundamentalmente a incapacidad de aprendizaje (36) (hoy hay en el país 5 millones de adultos analfabetos que en aquellos años no terminaron la educación básica). Las investigaciones de aquel entonces, demostraron una correlación muy estrecha, tanto del retardo del crecimiento, como también del menor diámetro del cráneo, con el bajo coeficiente intelectual, y este, con la deserción escolar (31,37). En estudios posteriores de evaluación nutricional realizados en una cohorte del 10% de niños menores de 6 años de la provincia de Curicó (1967), se comprobó que un 60% de ellos presentaba un retardo del crecimiento, en relación a niños de la misma edad de USA (Estado de Iowa)(17). En el mismo estudio se volvió a comprobar una disminución del diámetro craneano, que correlacionaba con un menor cociente intelectual (38).

En estudios de 50 niños que habían sufrido una desnutrición grave durante los primeros años de vida (fetal y post natal) y que después de tres meses de un tratamiento integral (CONIN), tanto nutricional, como de estimulación psicomotora y afectiva personalizada, recuperaron el peso para la talla, pero no la talla para la edad. Los mismos, al ser reexaminados 15 años más tarde, presentaban una talla baja con desproporciones antropométricas, una disminución del cociente intelectual, y como promedio solo habían alcanzado dos años de escolaridad (17).

Significado de los daños

Es así como fueron necesarios varios años de investigaciones hasta llegar a conceptualizar lo que llamábamos “el mal oculto”. Una identidad patológica que a pesar de su elevada incidencia, pasaba desapercibida. Sus síntomas, erróneamente atribuidos a factores genéticos y sociales adversos, que se aceptaban como inherentes a la realidad social de los tiempos y por ello, ni siquiera considerados en las estrategias de desarrollo económico y social. Se trataba de la desnutrición crónica, que junto a la pobreza, impactaba negativamente a la población infantil, provocando una elevada mortalidad temprana y daños permanentes en los sobrevivientes (39) Hallazgos similares también habían sido descritos por otros investigadores expertos en nutrición (1960), como Joaquin Crabioto en Mexico (49), Nevin Scrimshaw en Guatemala (INCAP)(42) y John Dobbing, en Sud Africa (41). Nuestras investigaciones nos habían llevado a la convicción que las consecuencias no solo afectaban a los niños, sino también a la sociedad entera, llegando a constituir el mayor obstáculo para alcanzar el desarrollo y la igualdad de oportunidades (5). Se trataba de un daño que afectaba “el capital humano”(43), que generándose en los primeros períodos de la vida, mas tarde legaba a entorpecer toda la dinámica productiva económico-social. El daño se producía durante las primeras etapas, las edades más vulnerables del desarrollo humano, que coincidían con la mayor velocidad de crecimiento; desde las últimas semanas del embarazo, hasta los primeros años de vida extrauterina. Comprobamos que las deficiencias físicas e intelectuales que se detectaban y ponían en evidencia en edades posteriores, eran en gran parte, consecuencias del daño producido durante los primeros años. Comprobamos también que este persistía en edades posteriores (5). Concluimos afirmando que la única alternativa real, estaba en la prevención del daño, y que para ello había que diseñar una estrategia realista, a largo plazo, para implementar durante los primeros períodos de la vida.

Estrategias de intervención

Cada año nacían aproximadamente 320.000 niños y un alto porcentaje de ellos estaban siendo dañados, ya desde antes de nacer (20% de los nacimientos con desnutrición de tercer grado, con un peso menor a 2.500 kilos), y continuaban siéndolo durante el primero y segundo año de vida extrauterina. Las medidas a implementar, deberían considerar la corrección de todos los factores condicionantes del daño: disfuncionalidad familiar, baja escolaridad e ignorancia de los padres, déficit nutricional durante el embarazo y los primeros años de vida, inadecuada lactancia materna y malas condiciones sanitarias (carencia de agua potable en la vivienda e inadecuado sistema de eliminación de excretas)(44).

Fue en la década de 1970 cuando se inició la implementación de una estrategia global, que contemplaba la acción coordinada sobre los diferentes factores negativos, que directa o indirectamente, estructuraban un micro medioambiente demasiado agresivo durante las etapas más vulnerables del desarrollo humano. La estrategia fue diseñada por el Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA) de la Universidad de Chile, institución que agrupaba a los investigadores que previamente habían llevado a cabo la mayor parte de las investigaciones antes aludidas. Para su implementación, a nivel de gobierno, se creó un organismo autónomo, en que participaban los cinco ministerios involucrados (Salud, Economía, Agricultura, Educación y Obras públicas) más los organismos Alimentación y Nutrición” (COMPAN). Lo presidía el Ministro de de planificación correspondientes. Se denominó “Consejo Nacional para la Salud, y se designó un Coordinador Ejecutivo del mismo. Funcionó durante cuatro años, el tiempo suficiente para implementar y perfeccionar todas las intervenciones que se habían diseñado, las que hasta ahora han persistido, mejorando su eficiencia y cobertura durante los gobiernos sucesivos.

Prevención de la desnutrición de los primeros años de vida. En el año 1952, por ley se había creado el Servicio Nacional de Salud (SNA), un organismo centralizado, cuya meta era la protección de la salud pública para toda la población chilena. Con esos fines, en el año 1970, ya contaba con una infraestructura de salud que consistía de 197 hospitales, 135 consultorios y 942 postas rurales, con 120.000 funcionarios. En ella ya se había comenzado a desarrollar una atención materno-infantil, con énfasis en programas de vacunación contra enfermedades infectocontagiosas, pero su cobertura solo alcanzaba al 65% de la población teóricamente asignada. De acuerdo a ella, los niños se atendían durante los primeros meses de vida, pero carecían de un programa regular de control al niño sano. Las madres ignoraban las normas básicas de salud y no consideraban necesario el control periódico de sus hijos. Las madres asistían al consultorio solo para las campañas de vacunación o cuando los hijos presentaban alguna enfermedad, ya fuera gastrointestinal o respiratoria. Esta infraestructura de atención primaria materno infantil, se utilizó como base fue la base para el inicio del programa global de prevención de la desnutrición durante los primeros años de vida.

La primera prioridad fue completar la red de centros de salud materno-infantiles, hasta llegar a cubrir en las diferentes regiones del país, el 100% de la población asignada. Para ello se debió construir y habilitar toda la infraestructura física de centros de salud, proveyéndolas con el equipo médico y profesional debidamente comprometido, formado por pediatras, obstetras, enfermeras universitarias, nutricionistas, asistentes sociales y personal auxiliar y de secretaría. Para ello fue necesario previamente comprometer a las universidades de la época.

Desde un comienzo se comprobó que la mayor dificultad estaba en lograr que las madres asistieran al centro y desarrollaran el hábito de control periódico del niño sano. Para atraerlas fue necesario agregar un incentivo efectivo. Tal fue la entrega gratuita de leche en polvo (para los menores de dos años) y alimentos infantiles (para niños de dos a cinco años). Para ello fue necesario desarrollar una estrategia de marketing destinada a prestigiar los productos que se entregaban. Fue asi como se esmeró en su control de calidad y presentación. A la leche se le asignó el nombre comercial de “Leche Purita” (figuras 8), mientras que igual medida se tomó con los diferentes alimentos infantiles destinados a los mayores de dos años “Fortesan, Lechealim (figura 9), etc. Para prestigiar la calidad de ellos se desarrolló una estrategia de marketing consistente en que las empresas productoras que abastecían la demanda estatal de dichos alimentos, comercializaran los mismos productos en el mercado abierto, con el mismo nombre e igual presentación. La idea era que la madre conociera su valor comercial y confiara en la calidad de ellos. En un comienzo era frecuente que vendieran la leche y los productos, lo que poco a poco se fue corrigiendo, en la medida que iban adquiriendo la necesaria “cultura de salud”.

a.- Control de la madre embarazada. El control médico se iniciaba a partir del quinto mes y cada mes, hasta el momento del parto. Su asistencia se estimulaba también con la entrega mensual de tres kilos de Leche Purita, con lo que completaba su requerimiento calórico y de nutrientes. El control se completaba con charlas educativas preparatorias para el parto y el posterior control del niño sano, asignándole la maternidad a la que debería asistir.

Para las madres provenientes de poblaciones rurales alejadas, se constituyó un programa especial, llamado del “Hogar de la madre campesina”, consistente en una casa de acogida, anexa a la maternidad, donde la madre embarazada podía hospedarse desde días antes del parto y permanecer allí después de él. Ese tiempo se aprovechaba para entregar información en el cuidado de recién nacido y especialmente en las técnicas de alimentación al pecho.

Ya al año de iniciado el programa, se había logrado que la totalidad de los partos fueran atendidos en maternidades y por personal profesional. Rápidamente comenzó a disminuir el porcentaje de niños que nacían de bajo peso (menos de 2.500 kilos), disminuyó del 18%, al 3% (figura 9).

b.- Control del niño sano. El programa diseñado contemplaba el control mensual durante los primeros seis meses y cada dos meses hasta los dos años de edad. Posteriormente se completaba el control, cada tres meses, hasta los cinco años de vida. Este comprendía la enseñanza y estimulación de alimentación al pecho hasta los seis meses de edad. Posteriormente instrucciones de preparación de biberones, su higiene y alimentación complementaria, estimulación del apego materno infantil, enseñanza de técnicas de estimulación cognitiva, verbal y afectiva. Paternidad responsable y regulación de natalidad, dadas las elevadas tasas de fecundidad (5.4 hijos por mujer en 1970). Prevención de enfermedades infecciosas. En la actualidad el 100% de recién nacidos recibe la vacuna del BCG, el 95% recibe la vacuna pentavalente (tres dosis) y el 92% la vacuna triviral.

Se estableció un control central de todos los Centros de Salud, que ha permitido disponer mensualmente de la información del total de niños atendidos en el país, en tiempo real, de su crecimiento y desarrollo, lo cual se centralizaba en un departamento del Ministerio de Salud. De esta forma fue sido posible mantener la información de lo que estaba ocurriendo en cada uno de ellos y en consecuencia apoyar preferentemente donde se detectaban deficiencias. En la actualidad la mortalidad infantil ha descendido a 7.8 por mil nacidos vivos y el retraso del crecimiento en los menores de cinco años, es 1.7% (figuras 10 y 11).

c.- Jardines Infantiles. Más allá de las intervenciones señaladas, existían realidades en que no era posible contar con la participación de las madres para asegurar el crecimiento y desarrollo normal del niño. Para ellos era imprescindible implementar un sistema de atención directa con el objeto de asegurar tanto los requerimientos nutricionales, junto a la necesaria estimulación emocional y afectiva. Se trataba por lo general de niños pertenecientes a familias de extrema pobreza, cuyas madres adolescentes solteras, eran fisiológicamente incapaces de criar a sus hijos. Para ello comenzaron a establecerse los llamados Jardines Infantiles, en los que los niños recibían diariamente el total de sus requerimientos nutritivos, en tres comida diarias, además de programas de estimulación psico-afectiva y educacional, entregados por educadoras de párvulos adecuadamente capacitadas. Durante los primeros cuatro años se crearon doscientos cincuenta jardines infantiles, que albergaban cada uno un promedio de sesenta niños. En los años sucesivos se crearon cinco mil setecientos establecimientos, llegando a atender a seiscientos mil pre escolares. Más recientemente ha comenzado implementar salas cunas para niños menores de dos años, destinadas a satisfacer las necesidades de madres que trabajan fuera del hogar. Todo ello bajo el control del Ministerio de Educación.

d.- Alimentación escolar. Uno de los principales factores limitantes en la prevención de la desnutrición han sido el analfabetismo y la baja escolaridad de los padres. Para corregir estas deficiencias educacionales en los futuros padres, y a su vez revertir las elevadas tasas de deserción escolar, fue necesario buscar un incentivo para que los padres enviaran sus hijos a la escuela, para lo cual se desarrolló un programa de alimentación escolar. En la actualidad las escuelas disponen de comedores y cocinas adecuadamente equipadas, entregando diariamente desayunos y almuerzos a un millón doscientos mil niños. Los servicios son contratados por empresas especializadas que abastecen y atienden los comedores. Ello bajo la dependencia del Ministerio de Educación, quien dicta las normas nutricionales y controla su cumplimiento.

e.- Saneamiento ambiental. Otro factor condicionante de la desnutrición era el inadecuado saneamiento ambiental. Hasta 1970, sólo el 74% de la población urbana disponía de agua potable en su casa y apenas el 40% de ellas estaba conectada a un sistema de eliminación de excretas. Los porcentajes eran aun más deplorables en la población rural. Tal situación afectaba directamente la salud y nutrición durante los primeros años de vida, tanto por la elevada frecuencia de diarreas infecciosas, como por las alteraciones de la mucosa intestinal (15) y cambios en la flora intestinal, que interfiere en la absorción de diferentes nutrientes. En 1970, fallecieron 24.560 niños menores de dos años, la mayor parte desnutridos, a consecuencias de diarreas infecciosas. Por ello debió iniciarse un extenso programa de saneamiento ambiental, tanto urbano, como rural. Dieciocho años más tarde (1985), el 99% de la población urbana disponía de agua potable en la casa y el 83% tenían conexión con la alcantarilla. En la población rural, el porcentaje alcanzaba al 83% y 75% respectivamente (figura 12). En esa fecha, el total de muertes por diarrea en menores de dos años, fue de 134 niños. En la actualidad se ha completado el saneamiento ambiental, tanto urbano, como rural. Al mismo tiempo que se ha desarrollado el programa de tratamiento de las aguas servidas de las diferentes ciudades, habiendo ya completado el proceso para el 85% del total de las aguas servidas. En 2012, murieron en todo el país, solo 6 niños menores de un año a consecuencia de diarreas infecciosas (figura 13).

Cambios en el capital humano. Resultado de las intervenciones

Como consecuencia de la prevención del daño de la desnutrición durante los primeros años de vida, que han gestado cambios substantivos que han impactado favorablemente, tanto en la estructura del tejido social como en la productividad económica y social del país. Ello es evidente al analizar los cambios en áreas como la educación, la salud y la economía.

Impacto en el desarrollo intelectual. En el año 1970, en la educación básica existía una elevada deserción, la que a los seis años alcanzaba a un 70%. Investigaciones de aquella época demostraron que era debida fundamentalmente a dificultades en el aprendizaje (31). A su vez esta era la consecuencia del daño cerebral producido por la desnutrición temprana (36). Existía una relación entre el bajo rendimiento escolar y el menor diámetro del cráneo (36,38), como también entre el déficit de talla para la edad y el cociente intelectual. En 2012, la deserción había prácticamente desaparecido, logrando que la casi totalidad (83%) terminara los seis años de educación básica.

Consecuentemente ello fue impactando en una progresiva demanda de la educación media, a la que en 1970 solo accedía el 15% del grupo etario correspondiente. El Estado, ante la imposibilidad de dar una rápida y satisfactoria respuesta a la nueva demanda, abrió las posibilidades que el sector privado se incorporara, contribuyendo al proceso educativo. Mediante un decreto con fuerza de ley, se dio inicio a la llamada Educación Privada Subvencionada, autorizando la construcción y habilitación de establecimientos educacionales, tanto para la educación básica como la media. Ello significó un rápido incremento en el número de escuelas privadas, de modo que en poco tiempo este llegó a superar las matrículas del sistema educacional estatal. En la actualidad, la suma de ambas está logrando que el 70% del grupo etario correspondiente esté terminando la educación media. Como resultado de este incremento educacional se han incrementado notablemente los años promedio de escolaridad. En 1950, este era de dos años. En la actualidad es de 12 años.

A su vez, el incremente de la educación media repercutió sobre la educación superior, incrementando fuertemente su demanda, que tampoco pudo ser satisfecha por la infraestructura de la educación estatal superior de aquella época. Esta si bien respondió incrementando sus matrículas, ello no fue suficiente para satisfacer la demanda. De nuevo el Estado, mediante otro decreto ley, autorizó la existencia de universidades privadas sin fines de lucro. En pocos años se crearon 35 nuevas universidades. Han transcurrido años y la calidad de la educación en muchas de ellas, no ha logrado los niveles de calidad que requiere la actual sociedad del conocimiento.

Impactos en la salud. Con la prevención de la desnutrición de los primeros años de vida, no solo se ha logrado disminuir la mortalidad temprana, sino también han cambiado fundamentalmente los indicadores de salud, que si bien muestran avances substantivos, también están planteando nuevos paradigmas, con nuevas necesidades. Es así como han disminuido las enfermedades infecto contagiosas y algunas hasta casi han desaparecido. Ello debido a la normalización nutricional que ha restablecido la normalizaron el sistema inmunológico, tanto innato como adaptativo, mientras que por otro lado, se ha logrado una amplia cobertura en los programas de vacunaciones. Con ello, la atención pediátrica ha pasado a ser preponderantemente preventiva y ambulatoria, con el consiguiente ahorro de costos. Ahora los requerimientos son de atención primaria de salud y control del niño sano, la detección y tratamiento de enfermedades genéticas y metabólicas, trastornos alérgicos, enfermedades nutricionales específicas y obesidad.

Al prevenirse la desnutrición temprana, es también posible que a futuro se observen cambios en las enfermedades degenerativas del adulto, ya que ha sido descrita una relación entre ambas. Son numerosas las observaciones científicas en que la desnutrición pre y post natal, incrementan posteriormente, en la edad adulta, las enfermedades como obesidad, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2 y dislipidemias (21-25).

Impacto en el desarrollo físico. El déficit calórico y de nutrientes durante los primeros períodos de la vida provoca una respuesta adaptativa a nivel del hipotálamo, que por vía endocrina, induce un menor ritmo del crecimiento, que en los casos extremos puede llegar a su detención temporal (45). Con el restablecimiento de la normal alimentación y la consiguiente estimulación psico-afectiva, este se vuelve a reanudar, pero sin recuperar enteramente lo perdido. Por el contrario, a pesar de una alimentación normal, no logra expresar la talla hasta su verdadero potencial genético (46). La desnutrición de los primeros años se traduce en una menor talla del adulto, que demora mas de una generación en expresarlo totalmente. Ello se ha observado en diferentes países. Así por ejemplo, en Holanda en el año 1860, la talla promedio de la población adulta era de 1.63 metros. En 1990, se había elevado como promedio a 1.84 metros, lo que se atribuye a una mejor nutrición durante los primeros años de vida (47). El mismo fenómeno se observa experimentalmente en otros mamíferos, como ratas y cerdos, en relación a incremento de la alimentación temprana (48).

En Chile en 1950, el déficit nutricional se iniciaba ya antes de nacer. El 20% de los recién nacidos pesaba menos de 2,5 kilos (30% de déficit de peso). En el 2002, al haber logrado prevenir la desnutrición materna, el porcentaje de bajo peso al nacer se había reducido a un 3% (figura 9), lo que corresponde a un porcentaje normal de partos prematuros. Pero, el daño continuaba durante los primeros años de vida, de modo que en 1960, a los cinco años de edad, el 60% de los niños a nivel nacional, presentaba un retraso del crecimiento debido a desnutrición (38). En el año 2012, este porcentaje se había reducido a menos del 1%. Este porcentaje de retraso, esta incluso por debajo de lo óptimo recomendado por OMS y es significativamente mas bajo que el promedio de los países de América Latina (figura 14). En el año 2000, CONIN (Corporación para la nutrición infantil), fundación creada para tratar los niños desnutridos graves y medianos menores de 2 años, había completado su programa de recuperación de los niños menores de dos años con desnutrición de segundo y tercer grado en el país (figura 15). Entre los años 1978 y 2010, el chileno promedio había incrementado su talla promedio en 10 centímetros. Hasta hoy, los hijos continúan siendo más altos y robustos que sus padres, y con mayores posibilidades de expresar su verdadero potencial genético.

Conclusiones: Al lograr prevenir la desnutrición temprana, hoy en día Chile cuenta con una población diferente, cambio que llegó a producirse ya en el año 1980. Como consecuencia de ello, en los últimos decenios progresivamente se ha estado gestando un gran cambio social y económico, que sugiere fuertemente una relación de causa-efecto entre la prevención de la desnutrición precoz y los sucesivos cambios socio-económicos.

Pero a pesar de haber logrado prevenir la desnutrición, aún persiste un porcentaje de niños dañados precozmente por factores socioculturales adversos, que frecuentemente acompañan a la pobreza, la que aún persiste (14%) y que en el mejor de los casos demorará más de una generación en mejorar. Robert Fogel, economista de la Universidad de Harvard, señala que: “la salud de una generación, a través de la experiencias de la madre, el lactante y el adolescente, influye en la fortaleza, salud y longevidad de la generación siguiente, de modo que esta es más fuerte y vive más, lo que en definitiva va creando por más tiempo nuevos recursos que pueden usarse para ayudar a la siguiente generación y así sucesivamente continuar prosperando” (49). Se hace difícil pensar que este gran cambio económico y social pudiese haber ocurrido en una población ancestralmente dañada, como la que existía hasta el año 1950. Lo logrado hace pensar que en las futuras generaciones el cambio debiera continuar potenciándose transgeneracionalmente, como señala Fobel. La experiencia chilena, parece demostrar que lograr un recurso humano indemne, es una etapa ineludible si se pretende alcanzar el desarrollo y el bienestar. Si la mortalidad temprana es elevada y el daño de los sobrevivientes persiste demasiado elevado, no es posible alcanzar esa meta.

Todo indica que el costo económico de lo invertido en la prevención de la desnutrición de los primeros años de vida, es altamente rentable y no comparable con ningun otro. Una verdadera revolución es la que logra proteger al niño en las primeras etapas de la vida, la única forma de avanzar hacia la igualdad de oportunidades. Mas tarde, habiendo prevenido el daño, se hace posible su incorporación en la compleja y demandante actual sociedad del conocimiento. Por ahora el proceso de cambio comienza a consolidarse como puede comprobarse con el desarrollo de una pujante clase media, que durante los últimos años se ha llegado a triplicar, pasando a liderar el proceso en America Latina (figura 16) (50). En resumen, el chileno promedio de hoy vive mas, con menos enfermedades infecto-contagiosas, es mas alto, mas fornido, mental y culturalmente mas desarrollado (12 años de escolaridad), mas rico, y con mayor acceso a bienes y servicios, en relación a lo que fueron sus padres y abuelos.

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