La mujer nace con el número total de sus células terminales fijas, las que terminan por agotarse en la menopausia. El hombre, en cambio, produce espermatozoides durante toda su vida. Más de alguien ha expresado que mientras la mujer solamente "madura", el hombre -que también lo hace- se va "renovando`" permanentemente. Más allá de las medias verdades que puedan encerrar tales juicios, importa considerar que los ovarios de la mujer, al momento de producirse el nacimiento, tienen un tamaño aproximado de un centímetro y contienen entre 6 a 7 millones de folículos inmaduros. Una muy pequeña proporción de ellos dará lugar a óvulos maduros con posibilidad de fecundación en la mujer adulta. En el momento de la pubertad, la dotación de folículos se reduce a unas 300 mil unidades. De allí a los siguientes 35 a 40 años de vida reproductiva, este número seguirá produciéndose hasta que en el momento de la menopausia (cese de las menstruaciones), sólo quedan nos pocos miles.

Se estima que del total de varios millones de folículos que existen al nacer, sólo llegan a formar óvulos maduros una cantidad aproximada a los 420 durante toda la extensión del período reproductivo.

Este hecho define la primera gran tarea del ovario. Sin embargo, hay una segunda tan importante como la anterior: su capacidad de producir hormonas (estrógenos, andrógenos y progesterona) hecho que sólo se expresa a partir de la pubertad. Desde el punto de vista hormonal, la pubertad se inicia en la mujer con la producción de hormonas ováricas que originan una serie de modificaciones de la estructura corporal. Al mismo tiempo, se inician los ciclos y se completa este proceso del desarrollo en el momento en que la mujer se hace fértil.


Mecanismos de inicio de la pubertad

Con manifiesta pulcritud, el diccionario señala que pubertad es "la época de la vida en que empieza a manifestarse la aptitud para la reproducción". Sin duda constituye una elegante manera para referirse a una etapa trascendental de la existencia. Los mecanismos involucrados en el inicio de este período no están, sin embargo, del todo dilucidados. Se ha planteado que la pubertad se debería a una maduración del Sistema Nervioso Central, pero sucede que éste, a su vez se ve afectado por múltiples factores tales como la alimentación, ambientales, genéticos, maduración del esqueleto, factores sicosociales y otros.

Es conocido el hecho de que las niñas no videntes inician su pubertad más temprano que el resto de las mujeres. Asimismo, la obesidad moderada adelanta el momento en que se inicia la pubertad, en tanto la obesidad excesiva la retrasa. Numerosos estudios realizados en Europa indican claramente un progresivo adelanto en la edad de aparición de la primera menstruación (menarquia). El promedio en tal sentido para 1900 en los países europeos industrializados era de 15,5 años, siendo en el momento actual de 13 años. Entre los años 1850 y 1950 se aprecia que por cada década hay un adelanto de 4 meses en la aparición de la menarquia. En los Estados Unidos se estima que ésta sobreviene entre los 12,3 y 12,6 años. En Chile ocurre aproximadamente a los 13 años, con un leve adelanto en el norte respecto del sur del país.

La concordancia en la edad de la menarquia entre pares de madres e hijas y en poblaciones étnicas ilustra la importancia de los factores genéticos. Así, cuando los factores socioeconómicos ambientales condicionan una buena dieta y salud general, la edad de comienzo de la pubertad en niñas normales es determinada principalmente por factores genéticos.


Sistema nervioso central y pubertad

Bajo el cerebro se ubica una importante estructura llamada hipotálamo, que puede ser considerada como la via final de coordinación entre el Sistema Nervioso Central y el Sistema Endocrino. En dicha zona se produce la Hormona Liberadora de Genadotropinas (GnRH), la que ha podido ser aislada, analizada en su estructura y recientemente sintetizada en el laboratorio. Mediante técnicas especializadas (radioinmunoanálisis), es posible medir su concentración sanguínea, que es el orden de los mil millonésimos de gramo por milímetro de plasma sanguíneo.

En la mujer existen don centros a nivel del hipotálamo que regulan la secreción de esta hormona. Se les denomina Centro Tónico, encargado de mantener una secreción más o menos constante a lo largo del ciclo menstrual, y Centro Clínico , responsable- como lo indica su nombre- de un incremento de la producción de la hormona cada 28 días. A diferencia del hombre, donde sólo hay centro tónico, la mujer posee ambos.

La GnRH es transportada por vía sanguínea a la hipófisis anterior, en donde estimula a un determinado tipo de células para la producción de dos nuevas hormonas: la folículo estimulante o FSH y la luteinizante o LH.

La hipófsis es una glándula de unos 7 milímetros de diámetro, no mayor que un garbanzo, alojada en una depresión del hueso esfenoides conocida como silla turca. Anatómicamente de dos partes: la hipófisis posterior o neurohipófisis (que puede ser considerada como una prolongación del Sistema Nervioso y a la cual no nos referimos), y la hipófisis anterior o adenhohipófisis, donde se genera FSH y LH.

La adenhohipófisis produce otras hormonas, algunas de las cuales intervienen directamente en la función reproductiva, tal como la prolactina (PRL) y otras que lo hacen en forma indirecta como la adrenocorticotropina (ACTH) y la tirotropina (TSH).

FSH y LH, conocidas como gonadotropinas (ya que ambas estimulan el ovario), tienen similaridad en cuanto a su estructura química. Ambas viajan desde la hipófisis al ovario a través de la sangre, y pueden ser medidas por la técnica de la radioinmunoanálisis. A modo de recapitulación de los señalado hasta el momento, puntualicemos:

1) Para la mujer, la pubertad es el momento de echar a andar la meiosis detenida o dormida unos 13 años antes, cuando sólo era un embrión dentro del útero materno: 2) La gonadotropina (propias o inyectadas en la niña) no son las causantes de desencadenar dicha meiosis (MIS) presente tanto en el hombre como en la mujer, y de otra frenadora del mismo proceso (MPS). Mientras MIS y MPS están presentes en la mujer, sólo esta última actúa en el hombre.


Naturaleza del ovario

El ovario infantil produce pequeñas cantidades de estrógeno, suficientes para mantener frenada la secreción de GnRH el hipotálamo y de gonadrotopinas hipofisiarias. Este mecanismo, que viene a poner una nota novedosa en todo nuestro relato, poner una nota novedosa en todo nuestro relato, se conoce con el nombre de retroalimentación negativa (feed back negativo) y puede compararse con lo que sucede en los termostatos que mantienen a un determinado nivel la temperatura de una habitación. Si el termostato se fija a 22° C la temperatura de la habitación sobrepasa dicho valor, se desconecta automáticamente la calefacción y aquella comienza a bajar progresivamente hasta que al caer bajo los 22°C, nuevamente se conecta el sistema productor de calor.

En nuestro caso, el hipotálamo actuaría como el termostato, y la temperatura sería equivalente al nivel de los estrógenos circulantes, siendo los ovarios los elementos productores de calor.

Al inicio de la pubertad, el hipotálamo -que durante toda la niñez era muy sensible a la acción del estrógeno- se torna cada vez menos reactivo. Esto conlleva a una mayor producción de GnRH, lo que a su vez estimula a la hipófisis a elevar la secreción de gonadotropinas que finalmente incrementan la síntesis y secreción de estrógenos ováricos. Este proceso continúa acentuándose hasta que se logra un nuevo equilibrio, pero esta vez con niveles de gonadotropinas y estrógenos más elevados.

El aumento progresivo de los estrógenos determinará las modificaciones corporales características de la mujer o caracteres sexuales secundarios.

La primera modificación corporal es la telarquia o crecimiento mamario, conjuntamente con una tendencia a la redistribución de la grasa corporal que tiende a acumularse alrededor de la cintura escapular, pelvis, caderas y muslos. Luego aparece el vello pubiano o pubarquia y finalmente hacen su aparición las menstruaciones.

Al mismo tiempo se está produciendo otros cambios que no son visibles. La mucosa vaginal se engrosa, aumenta la concentración de glucógeno en la secreción vaginal, la que se hace más ácida. Debido al engrosamiento y el cambio de pH, este epitelio vaginal se hace más resistente a infecciones. El útero, trompas, ovarios crecen alcanzando finalmente el tamaño adulto.


Desarrollo de los caracteres sexuales secundarios

Se han clasificado las modificaciones puberales en la mujer atendiendo la modificación mamaria y del vello pubiano, en 5 etapas:

I- Preadolescente: la mama muestra una elevación del pezón y no hay vello pubiano.

II- La mama está levemente aumentada de volumen formando un pequeño montículo y hay agrandamiento del diámetro del pezón. El vello pubiano es escaso, poco pigmentado y liso.

III- Mayor aumento mamario y del pezón, sin separación lateral de los pezones. El vello pubiano es más grueso, con mayor pigmentación, y se insinúa a nivel de pubis.

IV- La aureola y pezón mamarios forman una elevación secundaria sobre el montículo mamario, y se aprecia una separación lateral del pezón. El vello pubiano es del todo adulto pero aún no abarca toda el área comprendida en la mujer adulta pero aún no abarca toda el área comprendida en la mujer adulta.

V- Es la etapa del completo desarrollo de la mama y vello pubiano.


Variaciones del desarrollo puberal

Existe una gran variabilidad en cuanto a la edad de inicio de los acmbios puberales y el período en que éstos se completan. Por ejemplo, el promedio de duración de los cambios puberales es de 4.2 años para niños estadounidenses, pero los márgenes de variación normales van desde 1,5 a 6 años. De la misma manera, hay cambios importantes en la edad de comienzo, que como promedio en nuestro país es de 11 a 12 meses.

A menudo llegan a la consulta del especialista algunas madres preocupadas porque a sus hijas la pubertad las ha sorprendido antes de lo esperado, o bien aún no se anuncia. Sobre el tema no pueden existir criterios rígidos y debe ser motivo de observación y cautela por parte del médico. A una misma edad, hay niñas que no han iniciado su pubertad, otras se encuentran en plenos cambios puberales a ya han cumplido su desarrollo. La explicación de estas diferencias da tranquilidad a las adolescentes y no hace necesario ningún tipo de medicamentos. En otros casos, desgraciadamente no raros se producen problemas sociológicos por la disparidad de desarrollo que las pacientes presentan en comparación con otras adolescentes de igual edad, la que hace necesario la sicoterapia de apoyo.

Otra consulta frecuente es la falta de simetría en el desarrollo mamario, que generalmente se aprecia en las primeras etapas de la adolescencia, pero que afortunadamente en la gran mayoría de los casos se compensa al completarse el desarrollo.

Los estrógenos determinan durante la pubertad la transformación física de la niña en mujer adulta, fenómeno que representa una dinámica evolutiva inherente a los tejidos y que es impulsada por los compuestos esteroidales. Queremos decir con esto que la formación de las mamas grandes o caderas estrechas o anchas, un revestimiento piloso escaso o abundante, etc., no depende únicamente de una determinada cantidad de lo que primordialmente de la capacidad d a los efectores de cada individuo. Por esto se comprende que el tratamiento hormonal de estas variaciones del desarrollo no está indicado recordar que las hormonas jamás crean procesos biológicos, sino que su intervención se limita siempre a una función reguladora, ya sea inhibiendo o estimulando. El tejido objeto de la acción hormonal es impulsado por ésta a convertirse en lo que ya estaba determinado par factores gene.


Variaciones anormales del desarrollo

Estas alteraciones pueden catalogarse desde un punto de vista práctico en dos grandes grupos de retrasos de la pubertad o infantilismo sexual y de pubertad precoz o precocidad sexual.

Para dar mayor claridad a la exposición múltiples afecciones que atrasan o impiden la iniciación puberal, las tratamos según el sitio en que está ubicada la interferencia funcional.

1. Falla hipotalámica o hipofisiaria. En este grupo están comprendidas todas aquellas afecciones que están dañando morfológica o funcionalmente el hipotálamo y/o la hipófisis, llevan a una disminución en la producción de las gonadotropinas. Se comprende por lo tanto que, al no existir la estimulación ovárica normal, no tienen lugar los cambios ya señalados necesario destacar que en estas condiciones el ovario morfológicamente normal y se encuentra en reposo, pero es susceptible de ser estimulado si se administran desde el exterior las gonadotropinas, y puesto que estas últimas hormonas están disponibles para su uso, se abre la posibilidad de un tratamiento.

Este daño hipotálamo hipofisiario puede ser producido por tumores, los que generalmente son de histológica benigna pero implican gravedad por la ubicación intracraneana y por el daño que producen en las estructuras nobles vecinas.

Más raras son aquellas condiciones en que se depositan sustancias anormales en el hipotálamo o hipófisis, que dañan la función de estos órganos. Estas son las llamadas enfermedades de tipo infiltrativo, tal como histocitiosis. Del mismo modo, ciertas infecciones como la tuberculosis, inflamaciones post-infecciosas, alteraciones vasculares o genéticas, pueden dañar el Sistema Nervioso Central u ocasionar una pubertad retrasada.

2. Falla ovárica. En este caso existe una indemnidad del hipotálamo e hipófisis, y por lo tanto la capacidad productora de gonadotropinas es normal. El daño está en el ovario el cual no es capaz de responder con una normal producción de estrógenos. De esta forma, no se llevan a cabo las modificaciones morfológicas propias de la pubertad.

La ausencia de estrógenos con normalidad hipoficiaria condiciona una falta de freno en la génesis de gonadotropinas (recuérdese el feed-back negativo), por lo que este grupo de afecciones se caracteriza por tener altos niveles circulantes de LH y FSH. Dentro de las causas que determinan este tipo de alteraciones podemos mencionar afecciones genéticas tales como el Síndrome de Turner, causado ya sea por drogas anticáncer, lesión ovárica por irradiación o por causas quirúrgicas.

3. Causas generales. Un compromiso más amplio del organismo tal como el que se ve en la malnutrición, enfermedades crónicas severas o hipotiroidismo, puede dar lugar a una alteración de la función hipotálamo hipofisiaria, que en estos casos es más bien una adaptación a las nuevas condiciones fisiológicas.


Pubertad precoz o precocidad sexual

Se define esta condición como la aparición de cualquier signo de maduración sexual antes de los 8 años en la mujer y de los 9 en el varón.

Si este desarrollo sexual prematuro es debido a un adelanto de la maduración del sistema hipotálamo-hipófisis-gónada, recibe el nombre de pubertad precoz verdadera o de precocidad isosexual completa. En este caso hay elevación de las gonadotropinas hipofisiarias que estimulan el ovario a producir esteroides sexuales (estrógenos). Estas hormonas determinan en todos los casos de precocidad sexual un aumento de la velocidad de crecimiento y de desarrollo somático así como un aumento de la maduración ósea, lo que al producir un cierre prematuro de las epífisis o cartílagos de crecimiento, conduce a un rápido crecimiento momentáneo que se detiene precozmente. Esto determina una talla final menor de la que se podría haber alcanzado si la pubertad hubiese transcurrido normalmente.

Lo anterior se puede resumir en un aforismo: en la pubertad precoz se observan niños grandes, que posteriormente serán adultos de baja estatura.

Las causas que más fuertemente llevan a la condición antes descrita son:

a) Pubertad precoz verdadera a de causa desconocida. En esta afección todo el sistema hormonal madura precozmente sin que se pueda encontrar, par los métodos actuales, la causa que ocasiona este desarrollo hormonal prematuro;

b) Tumores del Sistema Nervioso Central. Diversos tumores gliomas hipotalámicos, astrocitomas, ependinomas) al parecer dañan la capacidad de freno o de inhibición del factor liberador de gonadotropinas hipotalámicas. En estos casos, a las manifestaciones propias de la pubertad precoz se agregan los síntomas ocasionados por el tumor, tales como aumento de la presión intracraneana, daño de la vía óptica (los nervios ópticos se encuentran ubicados en la base del cerebro e inmediatamente por debajo del hipotálamo); déficit de otras funciones hipotalámicas por la destrucción de tejido que ocasiona el tumor, etc.

c) Alteraciones hipotalámicas no tumorales. Hay un gran número de otras alteraciones metabólicas que dañan el hipotálamo pero que no provocan alteración morfológica evidenciable por métodos radiológicos. En estos cases las alteraciones (no bien conocidas en la actualidad) son de tipo enigmático y muy probablemente afectan neurotransmisores.

En la actualidad se dispone de algunos medicamentos que pueden actuar favorablemente en esta condición a través de su efecto inhibidor de la secreción de la gonadotropina.

El medicamento más usado para la pubertad precoz idiopática es el acetato de medioxiprogesterona (acetato de 6 alfa metil - 17 hidroxiprogesterona). El tratamiento reduce los niveles de gonadotropina y se aprecia en las niñas supresión de las menstruaciones y reducción del tamaño mamario así como disminución de la acné. El grado de reducción de la velocidad de crecimiento y maduración ósea es variable, pero en la experiencia la mayor parte de los centros que la usan no ha sido significativo. Debido a los efectos colaterales de este medicamento, su uso debe ser controlado cuidadosamente por especialistas.

Otras drogas usadas son el acetato de ciproterona y el Danazol. Las niñas con precocidad sexual no tienen aceleración del desarrollo intelectual o sociológico. Su conducta social corresponde a la de su edad cronológica y no a la de su ambiente hormonal. Esto lleva a problemas síquicos y de adaptación familiar social, cuyo tratamiento es de incumbencia de sicólogos y siquiatras infantiles. El apoyo de estos especialistas es importante por cuanto no sólo ayudan a los menores afectados sino que también a sus padres para poder actuar en mejor forma ante estas especiales circunstancias.

También se puede producir una precocidad sexual incompleta, que es independiente de la secreción de hormonas hipofisiarias. La maduración en estas mujeres ocurre independientemente maduración del eje hipotálamo-hipófisis-gónada es una consecuencia de una secreción estrógenos por parte del ovario y puede ser debido a tumores o quistes. Raramente otros tumores no ováricos pueden ser la fuente productora de estrógenos. En estos casos la producción de hormonas sexuales ocurre con niveles bajos de gonadotropinas hipofisiarias y por lo tanto el tratamiento es enteramente diferente al de la condición debiendo centrarse en la extirpación de la fuente de estrógenos.

Finalmente cabe mencionar que las hormonas femeninas (estrógenos) han sido utilizadas en múltiples preparados cosméticos. Estas hormonas son susceptibles de ser absorbidas por su aplicación cutánea y su uso en niñas (las que son especialmente sensibles a la acción hormonal), puede dar origen al crecimiento mamario y menstruaciones. En estos casos bastaría con suprimir el uso de estos compuestos para obtener la regresión de los cambios antes señalados.



Doctores:

Eduardo Bobadilla
Guillermo Burgos

Endocrinológos
Hospital del Salvador