Esta afección está incluida en los llamados Desórdenes Afectivos o Trastornos del Estado de Animo, cuya sintomatología esencial consiste en una alteración del humor o estado anímico. El síntoma cardinal de estos cuadros es el cambio patológico del ánimo, tanto hacia el polo de la tristeza (depresión) como de la euforia (manía). Los principales tipos son: la depresión, la enfermedad maníaco-depresiva, la ciclotimia y la distimia (neurosis depresiva). La prevalencia de los desórdenes afectivos oscila entre el 6 y el 9 por ciento y en el caso de los trastornos bipolares se estima que entre un 0,4 y un 1,2 por ciento de la población adulta los ha sufrido. Es igualmente común en hombres y mujeres, a diferencia de la depresión monopolar (que en su evolución presenta sólo depresiones) que es más frecuente en el sexo femenino. Al parecer, existe una mayor prevalencia en las clases sociales más acomodadas.

El trastorno bipolar consiste en uno o más episodios maníacos, la mayoría de las veces acompañados de episodios depresivos.

Hasta la década de los setenta en EE.UU. -y probablemente aún en nuestro país- ha existido confusión respecto del diagnóstico diferencial de la enfermedad maníaco-depresiva con el otro tipo de psicosis endógena, la Esquizofrenia. Se sobrediagnostíca esta última a expensas del subdiagnóstico de la primera. En Europa, en cambio, no se han producido mayores variaciones respecto de la proporción entre ambas afecciones, lo que indica que diagnosticar un mayor número de enfermos bipolares que antes no es una "moda" sino el descubrimiento de un error.

El correcto diagnóstico no constituye en la actualidad un ejercicio académico. Aparte de la estigmatización que provoca el diagnóstico de esquizofrenia asociada erróneamente a un pronóstico siempre muy malo, es reconocido que la enfermedad maníaco-depresiva es de buen pronóstico y no sólo porque espontáneamente tiende a evolucionar por fases que no dejan mayores secuelas, sino porque se dispone de diversas herramientas terapéuticas, algunas muy específicas como es el caso del litio. Por otro lado, someter erróneamente a los pacientes bipolares al tratamiento habitual que reciben los enfermos con esquizofrenia no sólo impide su mejoría sino que los expone a las complicaciones de los neurolépticos: disquinesia tardía (temblor de manos, boca y lengua) y el llamado síndrome maligno.


Características clínicas

Habitualmente la enfermedad maníaco-depresiva se inicia después de la adolescencia; sin embargo, es posible encontrar pacientes de 13 y 14 años de edad. Algunos casos en la infancia obligan a un cuidadoso diagnóstico diferencial. La enfermedad puede comenzar tanto como un episodio depresivo como maníaco, pero para el diagnóstico clínico es básica la presencia de este último; no obstante, la mayoría de las veces se presentan los dos tipos de síntomas, los que se suceden de diversa manera en el transcurso de la vida. En la tabla 1 y 2 se presentan los síntomas de cada fase.

En el curso natural destaca la tendencia a la recurrencia de fases, las que se hacen más frecuentes a medida que la enfermedad progresa. Se estima que entre un 20 y un 60 por ciento de los casos presentan entre 3 y 6 fases en el curso de la vida. La manía es con frecuencia de inicio brusco y dura semanas o meses. Por su parte la depresión puede durar períodos más largos (4 a 6 meses).


Consideraciones causales

Como en muchas de las enfermedades psiquiátricas, aquí tampoco se conocen las causas específicas de la patología. Sin embargo, se han descrito diversos elementos que, relacionados con el cuadro clínico, la evolución, tratamiento y profilaxis, entregan una visión bastante coherente de la enfermedad.


Antecedentes genéticos y familiares

Los cuadros bipolares tienen una mayor sobrecarga familiar que las depresiones unipolares, que evolucionan sólo con depresión, sin manía. Se ha encontrado que el 50 por ciento de los pacientes bipolares tienen, a lo menos, un pariente con enfermedad afectiva en cualquiera de sus tipos, y que alrededor del 10 por ciento tiene un pariente de primer grado con enfermedad maníaco-depresiva bipolar. Esta cifra hay que contrastarla con la prevalencia consignada a la población general, que es de 0,4 a 1,2 por ciento. Los hijos de pacientes bipolares tienen una prevalencia significativa de enfermedades afectivas, en especial trastorno bipolar y ciclotimia.

Los gemelos bivitelinos tienen una concordancia de un 30 por ciento; en cambio, en los univitelinos esta cifra varía entre 50 y 100% según el estudio. Estos datos confirman la importancia de los factores genéticos en esta enfermedad. Los estudios más recientes indicarían que existe una asociación con el cromosoma X y en otros casos con el cromosoma 11.

Es muy posible que esta predisposición hereditaria contribuya a facilitar el desencadenamiento de la enfermedad ante el stress ambiental. Esta es una de las patologías más reactivas a los acontecimientos vitales, y lo patológico es posible observar cuando el episodio depresivo se inicia ante un acontecimiento favorable, por ejemplo, un ascenso laboral, y cuando la fase maníaca se inicia en coincidencia con una situación aflictiva, por ejemplo la muerte de un familiar.


Estudios bioquímicos

Se han explorado varias áreas de interés, entre las que vale la pena mencionar: estudios sobre electrolitos, transporte a través de la membrana celular, el efecto de algunos péptidos, cambios neuroendocrinos y de la interacción neurotransmisor-receptor. Sin embargo, no se han obtenido resultados definitivos y muchos de los informes resultan contradictorios y difíciles de replicar. Analicemos algunos de ellos.


Electrolitos

Este tipo de estudios se ha revitalizado a la luz de los efectos profilácticos del ion litio sobre las fases de la enfermedad maníaco-depresiva. Entre los electrolitos que han sido investigados, figuran el calcio, el magnesio y el sodio. Ha sido posible determinar que éste último presenta concentraciones más bajas en las enfermedades afectivas, en especial en la depresión. El magnesio por su parte, pareciera elevarse tanto en los episodios de manía como de depresión. El aumento del ion calcio se ha asociado con la depresión, en tanto su disminución se relacionaría con fases maníacas.


El Sistema Noradrenérgico

En relación con este sistema, la hipótesis original postulaba que la depresión se producía por un déficit del neurotransmisor noradrenalina, en tanto que la manía estaría determinada por una elevación de éste. En los últimos años, sin embargo, la tendencia es a considerar los problemas adrenérgicos asociados a la enfermedad maníaco-depresiva como producto de una disregulación del sistema, tanto en la liberación presináptica como en el receptor postsináptico.

Las investigaciones sobre la concentración de metabolitos noradrenérgicos continúa indicando que la liberación y el metabolismo de noradrenalina pueden estar reducidos en muchos pacientes depresivos y que existiría un subgrupo (los maníacos) en que se produciría un incremento.


El sistema dopaminérgico

La hipótesis de una hipofunción de este sistema en la depresión está sustentada en la evidencia de que bajos niveles de ácido homovanílico (principal metabolito de la dopamina) en líquido céfalo-raquídeo y en la eficaz respuesta terapéutica a los agonistas dopaminérgicos. Existen, además, datos respecto de una disregulación de este sistema en el subgrupo de depresivos bipolares y delirantes. Por otro lado la hiperactividad de este sistema de neurotransmisión en la manía está sugerida por la eficacia terapéutica de los antagonistas de la dopamina y el desencadenamiento de episodios de manía por los agonistas.


El sistema serotoninérgico

Se ha supuesto que una disminución de su actividad pueda incrementar la vulnerabilidad en los trastornos afectivos y producir una depresión. En los últimos años la comprensión de los mecanismos de recaptación y la identificación de varios tipos de receptores pre y post sinápticos han permitido reconocer la participación etiológica de este sistema de neurotransmisión, y han aportado luces respecto al efecto de los fármacos antidepresivos y de la terapia anticonvulsivante.

Los estudios psicofarmacológicos han entregado valiosos datos sobre la hipofunción del sistema, en especial aquellos que han demostrado que los precursores de Serotonina, entre ellos el aminoácido Triptofano, tienen cierta actividad antidepresiva. Además es reconocido que el efecto potenciador del litio sobre los fármacos antidepresivos tricíclicos depende en parte de su actividad serotoninérgica. Al parecer este sistema de neurotransmisión tiene mayor importancia en la fisiopatología de la depresión que en la manía.


El litio y su efecto terapéutico

Se estima que en los países desarrollados una a dos personas de cada mil reciben litio en forma terapéutica y se calcula que se publican más de mil artículos científicos sobre el litio en medicina cada año.

Su eficacia clínica está totalmente demostrada y en la actualidad es el tratamiento de elección en la profilaxis de la enfermedad maníaco-depresiva, aunque también puede ser usado en la fase aguda de la manía y como potenciador de los fármacos antidepresivos; además, tendría utilidad en el control de algunos pacientes con conducta agresiva de tipo psicótico.

Respecto de su mecanismo de acción, no se ha avanzado lo suficiente. En la actualidad se explora su rol en el transporte de electrolitos, en la regulación de neurotransmisores como serotonina, dopamina, noradrenalina, aceticolina y ácido gama aminobutírico, y además se ha explorado su efecto en los sistemas de segundos mensajeros celulares como AMP cíclico y fosfoinositoles.

Una vez que se ha tomado la decisión de indicar sales de litio en un enfermo, es necesario realizar una evolución médica que, además del examen físico y neurológico, incluya exámenes de laboratorio como creatinina plasmática, orina completa, hemograma, hormonas tiroideas, electroencefalograma y electrocardiograma. Una semana después de que se ha iniciado el tratamiento, se deben medir los niveles plasmáticos de este ion, cuya vigilancia constituye un elemento importante en el transcurso de la terapia, que con frecuencia es indefinida.

Se estima que cerca del 50 por ciento de los pacientes con un episodio inicial depresivo mayor, y del 80 por ciento con una fase maníaca, sufrirán a lo menos una siguiente fase. Estas recurrencias no sólo provocarán alteraciones sociales, laborales, económicas y familiares, sino que también pueden ser fatales tomando en cuenta la tendencia suicida.

En general se recomienda que un paciente que presenta más de dos o tres fases que hayan necesitado tratamiento debería ser considerado candidato a la terapia profiláctica. El litio tiene la probabilidad de evitar nuevas fases en más del 75 por ciento de los casos contra sólo el 20 por ciento cuando se usa un placebo. Sin embargo, los llamados cicladores rápidos, pacientes que presentan más de cuatro fases por año, responden mal al litio, con recaídas hasta en un 80 por ciento. En estos casos se requiere una evaluación y manejo cuidadoso, el que, entre otros aspectos, puede incluir el empleo de carbamazepina.


Reacciones adversas

Dado que el litio es un ion que se distribuye ampliamente en el organismo, pueden aparecer en el tratamiento múltiples efectos colaterales, de manera que su uso puede provocar molestias y riesgos severos si no se controla con la debida precaución. El correcto manejo del tratamiento por el especialista no sólo no implica peligros para el paciente, sino que representa un enorme avance en el tratamiento de los cuadros afectivos. Así, una correcta administración de las sales de litio puede prevenir y tratar tanto las molestias colaterales como resolver las complicaciones y reacciones adversas. En la tabla 3 se consignan los efectos laterales más frecuentes. A continuación describiremos algunos con mayor detalle.

1.- Reacciones Neurológicas

A este nivel se ha observado una lentificación de las respuestas cognitivas sin afectar la exactitud de las mismas. Al comienzo de la terapia pueden aparecer algunos efectos transitorios como fatiga, letargia, debilidad muscular y temblor. A dosis mayores pueden aparecer fasciculaciones, ataxia (rigidez de los movimientos), disartria (articulación defectuosa al hablar), incoordinación, confusión, desorientación y alteraciones visuales. Existe un amplio rango de efectos tóxicos que se acentúa en sujetos ancianos o con daño cerebral preexistente. En el electroencefalograma se registran algunos cambios como aumento del voltaje y una lentitud generalizada, ambos reversibles al suspenderse el litio; no obstante lo anterior, la terapia con litio no está contraindicada en pacientes epilépticos si se establece un control riguroso de los niveles plasmáticos de la droga.

2.- Efectos a Nivel del Riñón

En el riñón se produce un síndrome de diabetes insípida, benigno y reversible. En la mitad de los pacientes aparecen polidipsia y poliuria, generalmente bien toleradas y hasta inadvertidas. Existe acuerdo en cuanto a que el carbonato de litio no produce lesiones renales a niveles terapéuticos, pero la intoxicación general con litio puede conducir a una insuficiencia renal y daño estructural.

3.- Efectos Cardiovasculares

Los niveles terapéuticos de litio son bien tolerados. Pueden aparecer alteraciones reversibles al electrocardiograma. Rara vez se ha descrito extrasístoles ventriculares y arritmias sinusales. No existe mayor riesgo de infarto al miocardio o insuficiencia cardíaca... Sin embargo, durante la intoxicación con litio puede haber arritmias e hipotensión. El riesgo es mayor cuando se utiliza litio en enfermedades cardíacas o vasculares preexistentes, pero es una contraindicación relativa más que absoluta.

4.- Efectos sobre la Tiroides

A este nivel se puede producir un bocio leve que no provoca alteraciones; menos frecuente es un hipotiroidismo que puede ser leve o severo. Las mujeres parecen más sensibles a este cambio hipotiroídeo. Una disfunción tiroídea preexistente no sería una condición necesaria para el desarrollo de hipotiroidismo.

5.- Litio y Embarazo

El litio atraviesa la barrera placentaria, por lo que estaría contraindicada su administración durante el embarazo. Se ha encontrado interferencias en la gestación y desarrollo fetal y se pueden producir algunas malformaciones congénitas, especialmente del aparato cardiovascular. Si existe una fuerte posibilidad de recaída del cuadro afectivo, se sugiere usar las dosis más bajas y suspender la droga en el primer trimestre de gestación. Durante la lactancia debe suspenderse la administración de litio, ya que la leche materna posee niveles altos del ion.

En el caso de intoxicaciones agudas, dado que no existe antídoto específico, se debe tratar al enfermo en una Unidad de Tratamiento Intensivo, tratando de manejar las alteraciones hidroelectrolíticas y el shock.



Para saber más


1. florenzano R., Retamal P., Hinrichsen M. "Indicaciones y contraindicaciones del Carbonato de Litio en Psiquiatría". Rev. Chil. Neuropsiquiat. 1981, 19: 63-69.

2. Goodwin F., Roy-Byrne P. "Treatment of Bipolar Disorders". En Hales R., Frances A. Annual Rev. Vol 6 Am. Psichiat. Assoc. 1987. Washigton.

3. Meltzar H. Psychopharmacology. The Third Generation of Progress. Raven press. New York. 1987.

4. Retamal P., Cabrera J. "El diagnóstico de la esquizofrenia y psicosis maníaco-depresiva en Chile". Rev. Med. Chile 1989. 117: 336-338.



Dr. Pedro Retamal C.

Médico Psiquiatra
Departamento de Psiquiatría y Salud Mental,

Facultad de Medicina Oriente,
Universidad de Chile.