Introducción

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en diversos países. El año 1989, en Chile, el 27, 1% de los fallecimientos tenían como origen el aparato circulatorio, lo que corresponde a 157 casos por cien mil habitantes en ese año, poco más de 20 mil muertes.

En Estados Unidos, después de una Nepidemia de enfermedades cardiovasculares en la década de los años cincuenta, se ha observado una tendencia a la disminución, lo que se ha acelerado desde 1970. Es difícil atribuir el vaivén de la mortalidad a eventos específicos, pero es claro que la hipertensión arterial y la ateroesclerosis son los factores etiopatogénicos principales en el daño cardiovascular: ambos procesos son continuos pero silenciosos y pueden avanzar durante 20 ó 60 años sin síntomas manifiestos.

En los últimos 40 años se han realizado contribuciones importantes al descubrirse características o hábitos que se asocian con el riesgo de sufrir enfermedad cardiovasculares. Actualmente existe una larga lista de factores de riesgo cardiovascular mayores y menores (ver tabla Nº 1).

Se acepta que dos de cada tres episodios coronarios se producen en sujetos con factores de riesgo elevado, y al parecer los primeros signos clínicos pueden ser también los últimos, puesto que la cuarta parte de los primeros ataques cardíacos terminan con la muerte del paciente. Todos los factores de riesgo conocidos explican, en su conjunto, alrededor del 50% de la probabilidad de que un sujeto sufra cardiopatía coronaria.

En esta presentación concentraremos los esfuerzos en los factores sicológicos, incluido el. estilo caracterológico. Sin embargo, no se puede soslayar que en varios de los factores de riesgo también participan elementos emocionales, sin entrar en detalles, en la Tabla Nº 2 se anotan los factores que. participan en el hábito de fumar. Respecto de la Hipertensión Arterial, son numerosos los estudios que indican participación de factores ambientales, sicogénicos o estresantes, y también son conocidos los procedimientos sicoterapéuticos que pueden descender los niveles de presión arterial en pacientes hipertensos; tampoco son despreciables los datos que sugieren la participación de elementos sicogénicos en la obesidad.

A pesar de que la tradición médica indica que la hipertensión arterial, el tabaquismo y la hipercolesterolemia serían los factores que con más frecuencia se asocian con enfermedad coronaria, la conclusión a la que llegaron los expertos convocados por el Instituto Norteamericano de Enfermedades Cardíacas y Pulmonares es que el patrón de personalidad de tipo A tiene el mismo orden de magnitud que los tres primeros.


Patrón conductual tipo A Y B

Algunos rasgos de la personalidad pueden asociarse con la aparición de una enfermedad coronaria. En 1959, Friedman y Rosenman describieron un patrón de conducta tipo A que se correlacionaba con la coronariopatía; estas personas presentaban un estilo de vida caracterizado por ambición por el éxito, competitividad, impaciencia, inquietud, hipervigilancia, agresividad y la sensación subjetiva de que urge realizar tareas en el menor tiempo posible. Esto se refleja en sus movimientos rápidos, lenguaje brusco, comentarios críticos sobre otras personas. Las personas del tipo B, por el contrario, son relajados, calmados, poco agresivos, aunque también pueden ser exitosos, no luchan tan vigorosamente como los del tipo A para obtener sus metas. Las descripciones clásicas fueron realizadas en americanos blancos de más de 40 años, pertenecientes a las clases media y media-alta; con posterioridad los estudios han sido repetidos en otros países, grupos étnicos, clases sociales más deprimidas y también en mujeres.

Los sujetos con patrón conductual A tienen entre 1,7 y 4,5 veces mayor riesgo de presentar enfermedades coronarias que los que presentaban el Tipo B en el seguimiento doble ciego a los 4,5 años, 6,5 años y 8,5 años. Parece que el patrón conductual tipo A se asocia específicamente con la enfermedad coronaria; en las enfermedades pulmonares y el cáncer la distribución del tipo A y B es similar.


Factores etiopatogénicos en el tipo de conducta tipo A.

No existen evidencias de que el tipo A contribuya directa o indirectamente al evento primario, es decir la formación del ateroma. Los estudios intentan rescatar la clásica correlación entre sistema nervioso simpático y emoción-estrés. Existiría una elevación de noradrenalina y sus metabolitos urinarios y plasmáticos en sujetos tipo A y en pacientes ambulatorios con enfermedad coronaria. Los sujetos tipo A presentan mayor reactividad cardiovascular, niveles más altos de catecolaminas, cortisol y testosterona durante la realización de pruebas aritméticas, especialmente al adicionar incentivo monetario. Sin embargo los niveles de noradrenalina en reposo o durante el sueño no son diferentes en personas tipo A o B. En los estudios angiográficos se demuestra que en los casos graves de enfermedad coronaria más del 90% del grupo pertenecía al tipo A y que la progresión del daño radiológico es más frecuente en el tipo A que en el B.

De acuerdo con lo anterior es posible obtener un modelo sicobiológico de la correlación entre el tipo conductual A y la reactividad simpática en la enfermedad coronaria (infarto, angina, muerte súbita). Así podría ser que un sujeto tipo A reaccione a las situaciones estresantes con modificaciones neuroendocrinas en el sistema nervioso simpático que afecta las arterias coronarias. A su vez, el tipo conductual A y la reactividad simpática pueden ser dependientes de un factor común constitucional genético a un condicionamiento emocional muy precoz (factores experienciales tempranos en la vida del individuo). Ver Gráfico.

Si el patrón conductual tipo A constituye un factor importante, su modificación y atenuación debería reducir el riesgo para desarrollar enfermedad coronaria. Es decir, serán indispensables los estudios que demuestren algo similar a lo ocurrido con tos médicos ingleses respecto del hábito de fumar. Este grupo en los últimos 30 años ha disminuido su proporción de fumadores del 50% al 20%. Esto habría provocado una disminución de la mortalidad por cáncer bronquial en un 45% y por enfermedad coronaria en 50%.

En un estudio en pacientes que sufren un infarto del miocardio se comparan dos grupos: uno que recibe solamente consejo cardiológico (dieta, ejercicio y uso de fármacos), en tanto que el segundo grupo recibe estos consejos más pautas para modificar el tipo conductual A. Este último procedimiento consistía en terapia de relajación, aprendizaje conductual (reconocimiento y modificación de reacciones emocionales exageradas, autoobservación y técnicas de autoafirmación) y reestructuración de situaciones ambientales y aprendizaje cognitivo (modificación de creencias y establecimiento de metas más realistas). En el segundo grupo se consigue una reducción más significativa del tipo de conducta A (43,8%) y al cabo del seguimiento de tres años una frecuencia de recaída de enfermedad cardíaca de 7,2%, en tanto que en el grupo 1 que no es tratado para disminuir la conducta de tipo A, tiene una frecuencia de recaída del 13,2%. Estos resultados indicarían que el patrón conductual tipo A puede ser modificado en un grupo de pacientes post-infarto, lo que se constituye en un factor protector de nuevos ataques.

Varios trabajos no han demostrado la validez de la conducta de tipo A; sin embargo, una de las razones que explicarían esos resultados negativos estaría en la falta de especificidad de los rasgos conductuales tipo A. Cuando se eligen rasgos más específicos algunos de esos trabajos muestran una correlación positiva con la enfermedad coronaria. Los rasgos más fuertemente asociados con esta enfermedad serían hostilidad y rabia no expresada; en cambio la competitividad y exceso de trabajo tienen menor relación con la coronariopatía.


Precipitantes psicosociales

Estudios prospectivos y retrospectivos han demostrado la acumulación de eventos vitales estresantes en los meses previos a un infarto del miocardio y en los casos fatales los cambios vitales eran de tres a cuatro veces más frecuentes.

Muchos de los cambios vitales asociados con las personas infartadas estarían relacionadas con actividades determinadas con el trabajo, lo que ha llevado a plantear que las personas afectadas tienen su vida orientada por lo laboral, y serían adictos a trabajo.

Pero también existen otras circunstancias. Los hombres viudos mayores de 54 años presentan 67% más de muertes por infarto en los seis primeros meses de la pérdida, en comparación con los hombres que no han sufrido la muerte de la esposa. La pérdida de relaciones valiosas, prestigio o trabajo con frecuencia aparecen en los antecedentes de los pacientes con infarto.

En sujetos postinfartados se ha podido demostrar la. influencia de diversos factores sobre la probabilidad de muerte en el seguimiento de tres años. A mayor nivel educacional más baja la posibilidad de morir, a mayor aislamiento, social y más índices de situaciones estresantes, más alta la probabilidad de muerte. Si estos dos últimos factores se toman en cuenta juntos, el riesgo de muerte con elevado nivel de estrés y aislamiento social 4-5 veces más alto que en los pacientes con niveles reducidos de estrés y aislamiento. En ese trabajo el nivel de estrés se mide según la existencia de jubilación forzada, trabajo poco atractivo, situaciones traumáticas (robo, accidente, separación), dificultades económicas. El aislamiento social se mide por la pertenencia a grupos o instituciones, visitas a parientes o amigos.


Precipitantes psicológicos

Cuando se compara un listado de síntomas psicológicos que predicen infarto de miocardio con los síntomas habituales de una depresión es inevitable pensar que el infarto es precedido por un componente depresivo. Ver Tabla Nº 2. Sin embargo, síntomas depresivos importantes como disminución de la autoestima y sentimientos de culpa no aparecen correlacionados con infarto de miocardio. Por otra parte los autorreproches son raros entre los infartados y con más frecuencia los pacientes coronarios responsabilizan a otros de los problemas ambientales. En todo caso en el listado de síntomas premonitorios, lo que tiene mayor correlación positiva es el deseo de morir, el que a su vez aparecía para expresar fuertes sentimientos de malestar e irritación. También es muy raro que los pacientes expresen su estado como de tristeza o depresión. Por tal razón se prefiere hablar, más que de una depresión, de un agotamiento vital.

Mientras más elevado sea el agotamiento en los tests correspondientes, más alta es la proporción de sujetos infartados comparados con los controles, hasta 11 veces mayor. A su vez el agotamiento estaba correlacionado con varios eventos vitales y situaciones crónicas, ver Tabla Nº 3. La relación más fuerte se da entre la sobrecarga laboral y la enfermedad coronaria siempre que lleve al agotamiento. Además la exhaustación no solamente sería provocada por acontecimientos incontrolados sino también por prolongados horarios laborales que impiden el necesario descanso.


Factores prehospitalarios

El problema más importante de la fase prehospitalaria es el retraso. Cuando algujen experimenta un dolor pectoral agudo que se, prolonga por varios minutos, demora entre tres y seis horas en pedir ayuda. Como el 55-80% de las muertes por infarto del miocardio ocurren en las primeras cuatro horas es fundamental reducir la demora. Además es reconocido que la eficacia de la terapia para reiniciar la circulación coronaria depende de ese período de retraso; y además el tamaño del infarto en los que sobreviven también tiene relación con ese período.

El retraso en consultar no depende del nivel de educación, ocupación, clase social o historia previa de enfermedad coronaria, incluido el infarto de miocardio. Algunos estudios indican que la gravedad de los síntomas disminuye el atraso, en tanto otros no muestran correlación. El retraso será mayor cuando se confunden los síntomas con problemas gastrointestinales, los que pueden ser interpretados como una manera de evitar enfrentarse a la verdad. El tiempo que lleva tomar la decisión de pedir ayuda puede ser reducido por terceras personas; en general las amistades y los compañeros de trabajos son más efectivos en reducir ese tiempo que el cónyuge.

Se podría esperar una respuesta más activa y rápida en vista de la abundante información disponible, siendo conocidos los ejemplos de personajes públicos que se han recuperado de infarto de miocardio. Una posible explicación para este retraso sería el mecanismo de defensa llamado negación. Esta sería una de las reacciones humanas más frecuentes a situaciones difíciles y es un rechazo consciente o inconsciente a una parte o el todo de un evento, con el objeto de aliviar temor, ansiedad u otro afecto penoso. Sería la negación del daño: ""esto puede ser una indigestión"", y en ocasiones participa la racionalización: ""no puede ser un infarto, soy demasiado joven"". Estos mecanismos estarían destinados a evitar la ansiedad por la posibilidad de morir y por las temidas consecuencias en el período post-infarto: la fantasía de la invalidez. No olvidemos que el corazón aún es considerado el "órgano vital y centro de la vida".


Respuesta psicológica al infarto de miocardio

Es posible distinguir varios tipos de respuesta a la lesión aguda, las que son influidas por la personalidad previa, la familia y la participación del equipo médico.

1. El 20% de los hombres infartados por vez primera tienden a negar que hubiesen sufrido tal tipo de daño. No acatan las indicaciones médicas respecto del consumo de tabaco y ejercicio físico. Con frecuencia se trata de personas que niegan o minimizan los acontecimientos vitales penosos.

2. Las. personas que temen la dependencia y la inactividad forzada pueden hacer caso omiso de 105 consejos y de la rehabilitación;. en tanto que otros responden al ataque cardíaco con ansiedad y elemento hipocondríaco evitando reiniciar sus actividades laborales, recreativas o sexuales. Se estima que cerca del 50% de los pacientes hospitalizados presentan. invalidez psicológica.

3. Si bien en las primeras horas y días la respuesta inicial es la ansiedad seguida de un período de negación de la enfermedad, a continuación aparecen síntomas depresivos. Entre los motivos de consulta al psiquiatra en una Unidad Coronaria el 25% de los casos corresponde a reacciones de ansiedad y otro 25% a depresiones, que en general pueden ser interpretadas como respuestas normales a esa grave situación.

4. Sin embargo, en la etapa de convalecencia un elemento muy frecuente es la depresión, que corresponde al sentido de pérdida y vulnerabilidad. El sentido de inmortalidad y de integridad corporal se ha roto, algo así como un infarto del ego. Afortunadamente la depresión corresponde más bien a un síntoma o respuesta comprensible que se alivia durante el primer mes, una vez que el paciente inicia con éxito sus primeras actividades; más complicada es la situación cuando existen secuelas: angina, arritmia o insuficiencia cardíaca.

Mucha atención se debe tener para realizar el diagnóstico de enfermedad depresiva, evitando minimizar las quejas del enfermo, no interpretando erróneamente la disminución del ánimo como psicológicamente razonable y comprensible en vista del antecedente de infarto reciente. En la medida en que se pueda empatizar con el abatimiento del paciente, existe el riesgo de no percibir el cambio del humor como patológico.

En la Tabla Nº 4 se pueden distinguir las diferencias entre una reacción normal y una reacción de tristeza patológica o depresión. Cuando existen dudas son de valiosa ayuda la consideración de antecedentes previos de episodios depresivos y la historia familiar de enfermedad afectiva monopolar o bipolar.



Dr. Pedro Retamal C.