No hace más de 200 años cuando comenzó la revolución industrial, se lograron progresos substantivos, tanto en los métodos de producción de alimentos y su procesamiento, como en las tecnologías de almacenamiento y distribución. Por primera vez los habitantes de los países que iniciaron esta revolución pudieron ver alejarse la angustia de las hambrunas y, al mismo tiempo, seleccionar los alimentos de acuerdo a sus deseos. Sin embargo, ha sido sólo durante las últimas décadas que la investigación derivada de innumerables estudios ha comenzado a preocuparse de que esas preferencias pueden ser el punto de partida de muchas enfermedades crónicas.

Muchas de esas investigaciones se han derivado de comparaciones de hábitos dietarios de diferentes países que, al mismo tiempo, presentan diferentes frecuencias de enfermedades crónicas, como enfermedades coronarias cardíacas, infartos, diversos tipos de cáncer, diabetes mellitus, desórdenes gastrointestinales y diversas enfermedades de huesos y articulaciones. Aun cuando han sido investigados una gran cantidad de factores dietéticos riesgosos, todos ellos se han englobado en un concepto denominado «dieta afluente», que se caracteriza por un elevado consumo de alimentos de origen animal, de alta densidad calórica, procesados y preparados con el agregado de grasa, azúcar y sal.

Una consecuencia de la enorme cantidad de investigación, y de la publicidad que las acompaña, es la tendencia a llamar la atención sobre ítems individuales de alimentos, lo que hace que frecuentemente el consumidor pierda de vista la necesidad de una dieta balanceada. El concepto de una dieta balanceada es importante para prevenir tanto la deficiencia de determinados nutrientes como los excesos que pueden también producir enfermedad.

¿Cuán fuerte es la evidencia que une el concepto de dieta «rica» a una precaria situación de salud? ¿Pueden los cambios en la selección de alimentos traducirse en una protección substancial de las enfermedades?. Si es así, ¿Qué cambios específicos deben promoverse? ¿Pueden las necesidades dietarias prevenir la enfermedad, y esto entrar en conflicto con otras enfermedades crónicas?. En resumen, si hay que considerar la dieta como medicina preventiva, ¿Cuáles son las evidencias científicas, miradas como un todo, para recomendar una determinada composición nutritiva como un factor para prevenir todas las enfermedades relacionadas con la dieta?.

Estas son algunas de las preguntas que la Organización Mundial de la Salud presentó a un panel de expertos para que ellos dieran respuesta. Aun cuando el mayor énfasis se puso en las enfermedades crónicas, a los expertos se les solicitó que también consideraran los persistentes problemas causados por la desnutrición y las enfermedades por carencias, que aún preocupan a la Organización Mundial de la Salud. Para sus respuestas, los expertos debieron consultar más de 150 publicaciones científicas relacionadas con estos temas, y como resultado de ello entregaron un informe de 200 páginas. Lo que aquí publicamos es un resumen de dicho documento.


Conceptos generales

Los alimentos como fuente de energía

El apetito es el primer mecanismo de control para la ingesta energética. Normalmente, los adultos y los niños comen para sus necesidades energéticas y subconscientemente la cantidad de alimentos ingeridos, aproximadamente, coincide con los gastos de energía. El ajuste entre apetito y alimentos consumidos está bajo un poderoso control psicológico y se produce a pesar de que cada alimento contiene diferente cantidad de agua y diferente cantidad de energía.

Las necesidades individuales de energía se traducen finalmente en cambios del tamaño del cuerpo y variaciones de la actividad física. También las necesidades individuales se afectan por la edad, el sexo y factores genéticos. Cuando el consumo de energía es deliberadamente restringido, se pierde peso del cuerpo, se adapta el metabolismo a una menor masa corporal, se manejan los alimentos en forma diferente y puede el metabolismo llegar a ser menos activo.

Al mismo tiempo, con todo, la flexibilidad metabólica del cuerpo es limitada, lo que dificulta la introducción de cambios mayores en la ingesta energética, más allá de algunos días, sin que aparezcan las señales de hambre o satisfacción. Esto se traduce en cambios del apetito, lo que a su vez limita los mayores cambios en el peso.

En los países en desarrollo, los adultos tienden a ser de menor tamaño y más delgados, en relación a los adultos de países desarrollados. Con todo, aun cuando el hombre y la mujer adulta de los países en desarrollo realizan mayor trabajo físico, sus requerimientos energéticos son menores que, por ejemplo, los de los norteamericanos, simplemente porque el peso de su cuerpo es menor.

Diversas evidencias señalan que los cuerpos más pequeños de los habitantes de esos países se deben, en buena parte a una dieta inadecuada que ha impedido a la población expresar todo su potencial genético de talla. De esta forma, en la medida en que la población de los países subdesarrollados va mejorando sus posibilidades de elegir alimentos, y en la medida en que mejora la higiene de ellos y del agua, y disminuyen los riesgos de enfermedades infecciosas, esta población va alcanzando una mayor altura física. Cuando esto sucede, las necesidades promedio de energía para esas poblaciones aumenta. Esto se observa aun antes, de que se note el mayor crecimiento en talla.


Densidad energética de los alimentos versus densidad de nutrientes

La primera y más importante prioridad de cualquiera política nutricional es tratar de lograr que tanto el suministro de alimentos y su sistema de distribución estén capacitados para proveer la suficiente energía para el adecuado crecimiento de los niños y el trabajo del adulto, además de las actividades propias del ocio. Sólo cuando esta necesidad se ha cubierto, se puede considerar los efectos crónicos que sobre la salud pueden tener las diferentes fuentes de energía.

En la actualidad se sabe que ciertos tipos de alimentos, más que otros, juegan un rol importante en el desarrollo de enfermedades crónicas. Desde el momento en que el apetito es gobernado por la necesidad de energía, y las necesidades energéticas son difíciles de mantener, llega a ser especialmente importante considerar qué tipo de alimentos deben seleccionarse para satisfacer dichas necesidades.

Algunos alimentos tienen más posibilidades que otros de producir un aumento de peso y, por lo tanto, conducir a la obesidad. Un aumento en la proporción de energía proveniente de alimentos de alta densidad energética, ricos en grasa y azúcar, y baja en el contenido de carbohidratos complejos y fibra, puede llevar a un continuo aumento en el peso, lo que se hace aparente en un período de semanas o meses.

Los alimentos de alta densidad energética, generalmente, no son ricos en nutrientes. Sin embargo, los alimentos procesados con sucrosa pueden llevar numerosos nutrientes que la sucrosa no tiene, con lo que se completan los requerimientos nutricionales. Las grasas llevan unos pocos nutrientes en la forma de vitaminas liposolubles. El alcohol, que también es un alimento de alta densidad energética, no lleva ningún nutriente.

Como la población vieja del mundo está continuamente aumentando, el problema de la densidad energética de los alimentos es especialmente importante. Mientras los requerimientos energéticos del anciano comienzan a disminuir, las necesidades de proteínas, calcio, hierro y otros nutrientes se mantienen iguales o aumentan. Dado que los ancianos consumen menos alimentos pero siguen teniendo una alta necesidad de nutrientes, el problema de la densidad energética juega un papel crítico para su salud. Con la dieta basada en alimentos altamente energéticos, pero pobre en nutrientes, los viejos experimentan un serio problema, ya que deben cambiar sus hábitos alimenticios a una edad en que éstos están firmemente enraizados.

Por estas razones, es aconsejable que el hábito de ingerir alimentos de baja energía, pero con un alto contenido en nutrientes, debe ya iniciarse en la juventud y mantenerse por toda la vida.

Un segundo argumento que refuerza la importancia de tener buenos hábitos alimenticios desde edades muy tempranas es que procesos como la ateroesclerosis se inician a edades muy tempranas, y que los infartos cardíacos comienzan a incubarse durante la juventud; y éstos se relacionan con dietas ricas en grasas y bajas en carbohidratos complejos y fibras.


Enfoque de la población

En cualquier población los servicios de salud pueden desarrollar programas destinados a reducir el riesgo de enfermedades en ciertos individuos, especialmente en aquellos identificados como de alto riesgo. Estos son detectados en programas de vigilancia y a ellos deben estar dirigidas las intervenciones especialmente diseñadas que contemplen la recomendación de dietas y drogas y el monitoreo médico.

Durante las últimas dos décadas se ha producido mucho desacuerdo acerca del valor de estos programas de vigilancia como una estrategia eficaz para prevenir las enfermedades cardiovasculares. Cuando se observó que las concentraciones sanguíneas del colesterol estaban relacionadas con los riesgos de desarrollar enfermedades coronarias, los investigadores creyeron tener una herramienta para detectar a los individuos en riesgo. Si bien es cierto que las concentraciones de colesterol han probado ser un buen predictor para aquellos que están en un alto riesgo, esta determinación es menos eficiente para los individuos de moderado riesgo, que son los más. Como se ha podido observar que la mayor parte de las muertes por enfermedades cardíacas se produce en ese gran grupo de riesgo moderado, el programa de vigilancia de enfermedades cardiacas parece ser de un valor cuestionable cuando se desea aplicarlo a gran escala.

Conclusiones diferentes se obtienen cuando poblaciones de diferentes países son comparadas en términos de hábitos alimenticios y tasas de mortalidad por enfermedades crónicas. Cuando se aplica esta aproximación, toda la población de los países afluentes presenta un elevado riesgo de padecer enfermedades como obesidad, hipertensión y concentraciones de colesterol mucho más elevadas que las de aquellos países que se caracterizan por tener tasas bajas de enfermedades crónicas y hábitos alimenticios más sanos. En esos países donde prevalecen los altos riesgos condicionados por factores dietéticos, debe considerarse que toda la población está frente a un moderado o alto riesgo de enfermarse. Esta situación debe llevar a una intervención masiva que contemple a toda la población, más que a concentrarse en aquellos de muy alto riesgo.

Cuando el objetivo es prevenir las enfermedades en toda la población y bajar los índices de mortalidad general, debe cambiarse el enfoque y dirigirlo hacia las causas de estas enfermedades, tratando de cambiar hábitos alimenticios.

Todas las evidencias sugieren que, para las enfermedades cardiovasculares y para el cáncer, la influencia de la dieta se desarrolla durante todo el ciclo vital, aun cuando la manifestación última de la enfermedad ocurra en la edad adulta.

De esta forma, las políticas y programas dirigidos a controlar las inadecuaciones y excesos de la dieta de la población deben estar dirigidas a influir en la selección de alimentos durante todo el ciclo vital.

Este informe se preocupa especialmente de las recomendaciones en ese sentido, para prevenir las enfermedades crónicas y de este modo ayudar a la eliminación o disminución de los factores de riesgos relacionados con la dieta, y que dicen también relación con las enfermedades coronarias, el cáncer, la diabetes y otras enfermedades crónicas. La recomendación de la ingesta de nutrientes de este informe está dirigida a detectar los hábitos peligrosos y así ayudar a la realización de políticas que permitan que la dieta quede dentro de ciertos rangos de seguridad. Una estrategia diseñada de este modo no sólo contribuye a la prevención de individuos en riesgo, sino de toda la población.


Objetivos de la alimentación de la población

Grasas totales

Límite menor: 15% de la energía, proveniente de grasas.

Límite superior: 30% de la energía.

Las grasas proveen sólo nutrientes en forma de vitaminas liposolubles. Sin embargo, una dieta dirigida a un buen estado de salud necesita que, por lo menos, alguna parte de la energía derive de las grasas. El límite más bajo está fijado por el hecho de que se requieren ácidos grasos esenciales, y porque, además, durante algunas etapas de la vida se requiere también el consumo de alimentos de alta densidad energética. Esta necesidad es especialmente importante en los niños pequeños, ya que sus estómagos pequeños no son capaces de contener suficiente volumen de alimentos como para satisfacer los requerimientos energéticos.


Ácidos grasos saturados

Límite menor: 0% de energía proveniente de ellos.

Límite superior: 10% de energía.

Los ácidos grasos saturados no son nutrientes esenciales y por lo tanto no es necesario que estén incluidos en la dieta. Por este motivo el límite menor recomendado es cero.


Ácidos grasos poliinsaturados

Límite menor: 3% de la energía.

Límite superior: 7% de la energía.

En este informe no se apoya el concepto de guardar una relación de grasas poliinsaturadas/grasas saturadas. Por razones de salud, la gente necesita consumir lo menos posible de alimentos que contengan grasas saturadas. En algunos países, la creencia popular de que el incremento de consumo de los ácidos grasos poliinsaturados contrarresta el daño de los saturados, puede estimular a una ingesta excesiva de grasas, lo que hace que las grasas saturadas se mantengan también a un nivel peligrosamente alto, que se aumente el nivel de grasas totales en la dieta y que por este mecanismo, se eleven los riesgos de muchas enfermedades relacionadas con una alta ingesta de grasas.


Ácidos grasos monosaturados

No se definen límites.

Este informe no especifica recomendaciones máximas o mínimas para ácidos grasos monosaturados. Las dietas deben ajustarse a esta clase de ácidos grasos, con el objeto de complementar las diferencias entre la recomendación de grasas totales y la suma de ácidos grasos saturados e insaturados.


Proteínas totales

Límite inferior: 10% de la energía.

Límite superior: 15% de la energía.

Una dieta que aporte entre un 10 y un 15% de sus energías como proteína no es inadecuada ni tampoco excesiva, partiendo de la base de que el aporte total de energía es adecuado y que la fuente de proteínas es tanto de origen animal como vegetal.


Carbohidratos totales

Límite inferior: 55% de la energía.

Límite superior: 75% de la energía.

A la Comisión le parece importante separar en su recomendación los carbohidratos complejos de los azúcares libres, con el objetivo de reforzar las muchas ventajas que se logran con una alta ingesta de carbohidratos complejos, y al mismo tiempo llamar la atención sobre los riesgos para la salud consecutivos al consumo excesivo de azúcar, especialmente sucrosa y otros azúcares edulcorantes.


Carbohidratos complejos

Límite inferior: 50% de la energía.

Límite superior: 70% de la energía.

Tomando en consideración las evidencias hoy día existentes de las ventajas de las dietas ricas en almidones, se considera absolutamente justificada esta recomendación. Cuando la dieta llena las recomendaciones de proteínas y grasas ya señaladas, las restantes necesidades de energía deberían llenarse con carbohidratos complejos.


Azúcar libre

Límite inferior: 0%

Límite superior: 10%

Los azúcares libres no son nutrientes esenciales, y por lo tanto no hay ningún requerimiento para ellos, y sólo hacen una contribución de energía vacía. Ya que el apetito, en definitiva, regula la energía que consumimos, al consumirse alimentos ricos en sucrosa disminuye el deseo de ingerir otras fuentes de energía. El consumo de sucrosa a expensas del almidón, cuando se obtiene de cereales, legumbres y vegetales, ocasiona que, junto con ingerirse la energía, se está ingiriendo también un amplio rango de micronutrientes que vienen con esos alimentos.

Dados los roles ya establecidos de las vitaminas y minerales en la prevención de enfermedades carenciales y su rol protector de las enfermedades crónicas, parece absurdo consumir calorías que provienen de un nutriente que no es esencial y que desplaza otros alimentos que el organismo necesita para su salud y para la protección de enfermedades. Por estas razones se recomienda que las poblaciones que tradicionalmente consumen poca cantidad de sucrosa y de otros azúcares libres, continúen con estos hábitos.


Fibra dietaria (expresada como polisacáridos no
Almidón)

Límite más bajo: 16 gr. por día.

Límite alto: 24 gr. por día.

Estas recomendaciones máximas y mínimas diarias se fundamentan en el conocido efecto benéfico de las fibras en la función gastrointestinal y reflejan las necesidades de ingestión adecuadas para prevenir la constipación.

Los niveles más bajos recomendados son consistentes con las cantidades de fibras recomendadas en EE.UU. y Europa para el manejo de la diabetes o para individuos con alto riesgo de enfermedades coronarias.

Los límites más altos se fijaron considerando la preocupación de que las dietas altas en fibras, las fibras mismas, los fitatos encontrados en los granos enteros, nueces y frejoles o los oxalatos en ciertas hojas y brotes, puedan interferir en la absorción de minerales, especialmente calcio, zinc y hierro. Se sabe que una ingesta alta de alimentos ricos en oxalatos, como la espinaca, disminuye la absorción de minerales. Cuando la fibra se obtiene a partir de granos de cereales enteros, con todo, el agregado de mineral contenido en el grano entero compensa cualquier reducción en la absorción causada por la fibra.


Sal (cloruro de sodio)

Límite máximo: 6 gramos por día.

Límite mínimo: no recomendado.

El límite máximo de 6 gr. por día se fija con el objetivo de prevenir tanto la hipertensión como el cáncer del estómago. Este límite máximo se fija considerando el sodio proveniente de todas las fuentes, y no sólo la sal que se agrega en la preparación de los alimentos o en la mesa.

Alguna ingestión de sodio es esencial para la salud. Sin embargo, porque todas las dietas conocidas contienen sodio en exceso sobre esta necesidad, no se definen límites mínimos.


Colesterol dietario

Limite máximo: 300 mg por día.

Limite mínimo: 0 mg. por día.

El colesterol dietario no es un nutriente esencial, ya que el organismo es capaz de sintetizar el colesterol. El limite inferior es, por lo tanto, cero.

El colesterol dietario, que se encuentra sólo en los alimentos de origen animal, es particularmente alto en la porción grasa de los productos cárneos y de la leche. Una reducción en el consumo de grasa animal reduce también tanto el colesterol dietario como las grasas saturadas, confiriendo así una protección adicional contra las enfermedades coronarias cardiacas. Un moderado consumo de productos animales bajos en grasas es realmente compatible con el límite máximo especificado por el colesterol.


Frutas y vegetales

Límite inferior: 400 gr. por día, de los cuales por lo menos 30 gr. deben provenir de legumbres, nueces y semillas.

Es recomendable un promedio diario de ingesta de por lo menos 400 gramos de frutas y vegetales en vista de la característica baja de estos alimentos en muchas dietas, y por los considerables beneficios que se puede lograr de mayores ingestas. Para muchas poblaciones esta baja ingesta implica un aumento substancial en el consumo de frutas y vegetales. En otras poblaciones, este límite bajo ya se alcanza o se excede, lo que indica que este objetivo es perfectamente posible en las dietas nacionales.

Se incluye la recomendación específica, concerniente a las legumbres, nueces y semillas, dada la importancia de estos alimentos como fuente de proteínas vegetales en la dieta vegetariana. Por lo tanto, esta recomendación sirve como precaución frente a probables inadecuaciones nutritivas de la dieta cuando no se incluyen fuentes de origen animal

La contribución que pueden hacer las frutas y vegetales en el total de los carbohidratos, grasas y proteínas deben considerarse «dentro de», y no en adición a los límites máximos y mínimos fijados para estos nutrientes.


La dieta como medicina preventiva

Ya existen suficientes conocimientos acerca de las causas de las enfermedades crónicas, y se puede afirmar que una dieta adecuada puede contribuir mucho a prevenir la muerte prematura e inhabilidades causadas por estas enfermedades.

Tanto en las sociedades afluentes como en las sociedades en desarrollo, las alteraciones dietarias asociadas con alto riesgo de enfermedades crónicas se caracterizan por un elevado consumo de alimentos ricos en azúcar, y elevado consumo de carnes y otros productos ricos en grasas saturadas y en colesterol.

Las recomendaciones nutricionales de este informe aconsejan una dieta baja en grasas, especialmente en grasas saturadas y alta en hidratos de carbono complejos. Se recomienda el consumo frecuente de vegetales, frutas, cereales y legumbres, y desaconseja la ingesta substancial de productos derivados de leche entera, carnes grasas y azúcares refinados.



Informe de Grupo de Estudio. Ginebra, 6-13 de marzo de 1990