Por mucho tiempo la medicina fue simple, y con valores reducidos, pero sus resultados también fueron muy pobres. Desde los tiempos de los conceptos hipocráticos que preconizaba mantener el equilibrio de los humores, hasta mucho después de la Edad Media, cuando se iniciaron los estudios anatómicos y fisiológicos en busca de soluciones médicas para curar la enfermedad, las ofertas de salud continuaron siendo precarias por sus limitados resultados.

Durante toda esa época y hasta muy entrado el siglo XIX, el hombre siempre estuvo sometido a riesgos muy elevados, por el hecho de estar inserto en un medio que no controlaba. Basta recordar las grandes pestes que azotaron constantemente a la humanidad. Según la historia, entre los años 1347 y 1352, la peste bubónica mató a más de 20 millones de personas, llegando a reducirse la población de los países europeos en más de un tercio. Epidemias como esa, asolaron periódicamente a la población, que, las interpretaba como castigos venidos del cielo. El cólera, la tifoidea, el tifus, la viruela, se sucedían periódicamente, produciendo una altísima mortalidad. Se calcula que hasta el año 1850 (hace apenas 150 años), la expectativa de vida de la humanidad no pasaba de los treinta años.

La medicina científica moderna es muy reciente. Basta señalar que sólo a fines del siglo XIX, Pasteur descubrió por primera vez que muchas enfermedades eran producidas por microorganismos. Sus investigaciones lo llevaron en ese entones a descubrir también la primera vacuna contra la viruela. Fue recién en el año 1894, es decir, casi a inicios del siglo XX, que el francés Alexandre Yersin descubrió que la peste bubónica era producida por una bacteria.

Ha sido en este siglo que las condiciones han comenzado a cambiar sustantivamente, gracias a los conocimientos que el hombre ha adquirido, que le han permitido defenderse y controlar mejor su medio ambiente. Se ha generalizado el saneamiento ambiental y se han descubierto numerosas vacunas, con lo que ha sido posible prevenir muchas de las enfermedades infecciosas, principal causa de las muertes prematuras de aquellos tiempos. Ello, junto al fantástico incremento logrado en la producción de alimentos, que ha permitido alimentar mejor a una mayor población, logrando niveles altos de nutrición especialmente durante los primeros años de vida, son los que han cambiado sustancialmente la salud mundial. Con ello se incrementaron las expectativas de vida del hombre en la Tierra. En la actualidad, ya no son sólo 30 años, sino que como promedio mundial ésta ha alcanzado los 65. En los países avanzados, sobrepasa ya los 75, y en algunos ya llega a los 80. En el mundo desarrollado ya no son las enfermedades infecciosas las que matan al hombre, sino las enfermedades degenerativas propias de la edad adulta y el cáncer.


La explosión demográfica

La prolongación de la vida humana ha traído como contrapartida la llamada explosión demográfica. Durante siglos la población del mundo creció a un ritmo relativamente lento. En la época de Cristo se estimaba una población mundial de 150 millones de habitantes y ésta llegó a duplicarse mil años después, época en que alcanzó a los 350 millones.

A comienzos del siglo XIX, la población había alcanzado los mil millones de habitantes. De allí en adelante, con el devenir de la revolución industrial y el fantástico progreso de los conocimientos del siglo actual, en el plazo de solo 200 años, la población se incrementó en más de seis veces, alcanzando en la actualidad los 6.500 millones de habitantes. Como lo hemos señalado, ello fue principalmente la consecuencia de dos factores:

a.- los enormes avances en la producción de alimentos, lo que ha permitido alimentar cada vez mejor a más personas, y

b.- el control de las enfermedades infecciosas, que disminuyó notablemente las muertes prematuras. Ello debido al saneamiento ambiental, las vacunas y el descubrimiento de los antibióticos.

Todo parece señalar que en el futuro este altísimo crecimiento poblacional tendería a disminuir. Tal es lo que está sucediendo en los países avanzados, que en los últimos años han evolucionado a través de un proceso que los demógrafos han llamado "transición demográfica". Este es un proceso que clásicamente se inicia con un incremento de las expectativas de vida y una consecutiva disminución de las tasas de mortalidad. Todo ello se produce en la medida que mejora la salud y el bienestar de la sociedad.

En el comienzo de la transición, las tasas de nacimiento permanecen elevadas, mientras que caen las defunciones, todo lo cual causa un enorme incremento de la población. Pero eventualmente, los cambios sociales llevan a una disminución de los nacimientos, con lo que la población comienza de nuevo a estabilizarse.

Esto es lo que ya ha ocurrido en los países industrializados. En Europa, la declinación de la tasa de mortalidad (desde más de 30 muertes por mil personas cada año a menos de 10 hoy día) tuvo lugar gradualmente, comenzando en el siglo XVII, para continuar siempre a un ritmo lento hasta la época actual. A comienzos del siglo XX, el crecimiento de la población europea era de 1.5% por año y desde allí ha comenzado a caer, disminuyendo el tamaño de la familia por la adopción de métodos de control de la natalidad.

El cambio a familias con menos hijos ha sido la consecuencia también de cambios sociales importantes. En las sociedades pobres los niños son vitales para la labor en el campo y como posibles proveedores de cuidados para sus padres cuando éstos envejezcan. Pero en las sociedades urbanas ricas, ellos pasan a ser una carga económica, por los costos de alimentación, vestuario y educación que ello involucran. Como por otra parte ha disminuido notablemente la mortalidad en los primeros años de vida, los padres tienen más confianza que ellos van a sobrevivir hasta su edad adulta. mientras que por otro lado se han establecido pensiones o seguros sociales, que permiten en buena parte afrontar por sí mismos los costos de su vejez.

En Europa toda esta transición demográfica ha tomado más o menos tres siglos. Pero hoy en los países que se están desarrollando, el proceso está siendo mucho más rápido. En nuestro país, el proceso de transición está siendo aún más rápido que en la mayor parte de los países de la Región. En 1960 teníamos una tasa de fertilidad (niños por mujer) muy alta, alcanzando una cifra promedio de 5 niños por mujer, con un crecimiento poblacional en aquella época, de 3.8% al año, lo que significaba que a ese ritmo se estaba duplicando la población en menos de 20 años. En la actualidad estas cifras han cambiado fundamentalmente, bajando en forma espectacular la mortalidad en los primeros años de vida y también la tasa de fertilidad (número de hijos por mujer), de modo que el crecimiento poblacional es ahora de 1.4% al año. Todo parece predecir que en el futuro la transición demográfica continuará, con lo que se llegará en los próximos decenios a una situación de equilibrio poblacional y probablemente más tarde a un descenso paulatino de la misma.

El cambio también ha sido evidente al Este de Asia, que hasta hace muy poco tiempo también estaba creciendo a razón de un 3% al año, lo que significaba doblar la población cada 25 años.

Esta mayor rapidez de la transición demográfica es en parte debida a los cambios nutricionales y sanitarios, pero en mayor grado debido a los cambios económicos y la absorción de actitudes y técnicas occidentales que están haciendo posible la planificación familiar.

El cambio ha sido más lento en el sur de Asia. En la India por ejemplo, entre los años 1945 y 1970, las tasas de mortalidad han disminuido a la mitad, mientras aún permanecen sin cambios los nacimientos, lo que condicionó que en este período su población aumentara al doble. Con todo, el número de hijos por mujer ha comenzado a disminuir, siendo en la actualidad de 3.5 niños por mujer.

En la región de Sub-Sahara en Africa, la situación está bastante más atrasada, manteniendo aún una alta tasa de crecimiento de su población. Allí no se han inducido aún los incentivos para disminuir el número de hijos por familia, y la familia promedio tiene en la actualidad 6 hijos o más. Por ello se espera que esta región continúe en un rápido crecimiento poblacional. Sin embargo en la Región, otro factor ha entrado a jugar, cual es el SIDA, que en algunos países está afectando hasta un cuarto de la población en la edad de procreación. Ya por sólo este hecho, la expectativa de vida ha bajado a 40 años.

En Chile, aun cuando la transición demográfica está siendo muy rápida, demorará por lo menos una generación más el que su población alcance los niveles de equilibrio, los mismos que ya han alcanzado la mayor parte de los países industrializados.

Desde el momento en que se alcanzan las tasas de equilibrio en la fertilidad, cosa que se produce cuando ésta es de 2.1 hijos por mujer (momento en el cual las tasas de reposición igualan a las muertes), aún la población continúa aumentando durante algunos decenios. Ello se explica porque las personas que nacen hoy día, van a tener niños cuando alcancen una edad entre 20 y 40 años. En la actualidad nuestra tasa de fertilidad es de 2.4 hijos por familia, de modo que todavía está sobre los niveles de reposición. Pero cuando ésta descienda en los próximos años hasta que las muertes se equilibren con la reposición, todavía pasarán unos treinta años hasta que se estabilice el crecimiento poblacional. Es decir, se podría predecir que nuestra población continuará creciendo, por lo menos hasta el año 2050.


Incremento de la población vieja

Con todo, si el crecimiento poblacional disminuye, concomitantemente aparece otro problema, que incide grandemente en el estado de salud de la población. Ello es el incremento de la población de mayor edad, que es la que más se enferma y la que hace aumentar los costos de salud.

Los países atrasados se caracterizan por tener un alto porcentaje de población joven y un muy bajo porcentaje de mayores de 60 años. Tal es el caso de algunos países asiáticos y de la mayor parte de los países africanos (ver gráfico). En la medida que se produce la transición demográfica, disminuye el porcentaje de población joven y se incrementa el porcentaje de mayores de 60 años. En nuestro caso, el porcentaje de mayores de 60 años ya ha alcanzado un 10%. En el futuro continuará incrementándose, aunque demorará algunos decenios para alcanzar las cifras actuales de los países europeos, que es de un 18%. Es decir que por esta razón, en el futuro inmediato, también se incrementarán aún más los costos de salud.


El progreso de la medicina y los costos de salud

Hasta la mitad de este siglo, los espectaculares progresos logrados en la salud tuvieron un costo relativamente bajo, dado que ellos han sido el producto principalmente de la mejoría de las condiciones sanitarias y por las vacunas que permitieron prevenir las enfermedades infecciosas, como también la mejor nutrición. Es decir, con medidas relativamente fáciles y de un costo razonable, se lograron grandes beneficios para la salud de la humanidad.

Pero desde entonces, y durante los últimos 50 años, las cosas han cambiado fundamentalmente. Los costos de la salud se han incrementado en forma notable debido a los enormes avances de la medicina, que hoy ofrecen alternativas de tratamiento como antes nunca se había imaginado. Si bien ello ha sido de enorme beneficio, también han aumentado grandemente los costos de la salud. Ello se ha visto especialmente en los países desarrollados, y comienza también ahora a pasar en los países en desarrollo.

Los enormes avances de los conocimientos y técnicas médicas llevaron necesariamente a la formación de especialistas, ya que ellos sobrepasaron las posibilidades de un medio general que desarrollara todas estas prácticas. Nacieron así los especialistas, haciéndose necesarias las consultas de especialistas para cada órgano y sistema. A su vez, en la medida que el conocimiento fue progresando, cada especialidad fue requiriendo de complejos exámenes de laboratorio y sofisticados equipos médicos, todos ellos de alto costo. Instrumentos antes no pensados, como aquellos que permiten el uso de material radioactivo, la tomografía axial computarizada, o las imágenes de resonancia magnética, entre otros, pasaron a ser exámenes de rutina para cada especialidad.

Para disminuir los riesgos, ya los partos no se atendieron en los hogares, sino en servicios médicos especializados, apoyado también por costosos equipamientos cuyo uso se ha hecho ahora rutinario. Han proliferado, más allá de lo necesario, los nacimientos por cesáreas, incrementando también los costos.

Del mismo modo, el avance de la investigación científica ha multiplicado en forma sorprendente el arsenal terapéutico, que actualmente se está renovando cada 15 años, tendencia que seguramente se mantendrá en el futuro. Todo ello también ha tenido grandes costos que deben ser pagados por las personas y los servicios de salud.

En la actualidad estos avances se han hecho tan complejos, que se calcula que descubrir un nuevo fármaco y ponerlo en el mercado, cuesta como promedio para las industrias farmacéuticas, sobre los 500 millones de dólares.

Los progresos de la bioquímica y la ingeniería genética están ahora permitiendo fabricar productos farmacéuticos que hasta hace muy poco tiempo eran inimaginables. Pero ello se ha logrado también con un altísimo costo. Basta señalar que tratar un enfermo de SIDA con estos nuevos fármacos tiene un costo anual de 15 mil dólares.

El riñón artificial permite ahora prolongar por años la vida de los pacientes con falla renal, lo que ha obligado a los hospitales a implementar costosas salas con los equipos correspondientes.

Los progresos de la cirugía han sido sorprendentes, y así también se han elevado sus costos. Ya no sólo se requiere de un pabellón quirúrgico aséptico y un anestesista, sino también los costosos equipos electrónicos que permiten monitorear al paciente durante le proceso quirúrgico y más tarde controlarlos en salas de cuidados intensivos. Todo ello con personal especializado.

La cirugía cardiaca llevó a la fabricación de la máquina corazón-pulmón que puede mantener artificialmente la circulación sanguínea mientras el corazón está temporalmente detenido. Ello ha permitido la realización de complejas intervenciones quirúrgicas que antes no se habían soñado.

El reemplazo de órganos ha permitido sobrevivir a pacientes que antes estaban desahuciados, pero también ha requerido posteriormente de fármacos costosos para impedir su rechazo. Ello ya ha pasado a ser una rutina.

A veces los avances tecnológicos parecen simplificar los procedimientos, pero tienen la contrapartida de elevar los costos. Tal es el caso, por ejemplo, de la laparoscopia, que mediante un tubo de acero inoxidable, en que uno de sus extremos se ajusta al ojo, mientras en el otro existen pinzas o tijeras, permite actuar quirúrgicamente a través de un pequeño agujero del abdomen. Ahora incluso no necesita acercar el ojo, ya que una cámara de video miniaturizada se incorpora a su interior, lo que le permite al cirujano observar a través de un monitor de video colocado al frente suyo, lo que le deja las dos manos libres. Todo más fácil, pero más caro, tanto por la instrumentalización como por el perfeccionamiento requerido de los profesionales.

Del mismo modo el rayo láser, utilizado como cuchillo microscópico, ha permitido realizar con mucho éxito complejas intervenciones quirúrgicas en el ojo u otros delicados órganos. Todos estos avances han permitido también mejorar el pronóstico de la cirugía del cráneo.

Grandes avances se han logrado también en el tratamiento del cáncer, prolongando en muchos años la vida de los enfermos, lo que también ha significado un enorme incremento en los costos.


Cambio total de la medicina

Todo esto ha llevado a un cambio total de los costos de la atención de salud, en un proceso que no se ha detenido. No cabe duda que el asombroso avance del conocimiento nos traerá en el futuro nuevos cambios y nuevos costos. Los avances de la genética y el descubrimiento del DNA y las posibilidades de actuar sobre él a nivel molecular, abren enormes perspectivas, tanto para la prevención como para el tratamiento de las más diversas enfermedades, incluso aquellas que consideramos de origen genético, o como producto de la vejez. Sin duda que los mismos avances alcanzarán también al cáncer, que hasta ahora parecía incurable. Están próximos los días en que será posible prevenir las enfermedades cardiovasculares, o las degenerativas del sistema nervioso, como son la enfermedad de Parkinson o el Alzheimer.

Lo que no se vislumbra son disminuciones en los costos. Por el contrario, más individuos llegarán a edades avanzadas y por lo tanto aumentarán los costos de su atención de salud.

Más alejados, pero no imposibles, están los días en que se pueda prolongar la vida más allá de lo que la fisiología hoy permite. Sin duda que ello traerá también nuevos problemas y nuevos costos.

Todos queremos vivir más y en buenas condiciones de salud. Los avances de la comunicación y el incremento de las expectativas, ha llevado a que todos presionemos por tener acceso a todos estos avances, lo que es difícil de satisfacer. Es por ello que todos los sistemas de salud, incluso los de los países desarrollados, están en la actualidad en crisis. Más aún los países en desarrollo, cuyos recursos económicos son limitados y que además deben contribuir a pagar los nuevos descubrimientos médicos que se realizan en el mundo desarrollado. El valor agregado de ellos, queda en los países en que se generaron, y el subdesarrollo es el que contribuye a pagarlos.


Cambio la medicina y la relación medico-paciente

El médico que conocimos con su maletín, que contenía un fonendoscopio y algún otro instrumento simple, ha sido reemplazado por una enorme maquinaria de especialidades y sofisticadas tecnologías. El curar ya no sólo depende de él, sino de toda una complicada maquinaria tecnológica que requiere de grandes capitales.

Con ello nos guste o no, desapareció la antigua relación médico-paciente. El acceso a la salud ha llegado al mercado. El paciente ha pasado a ser un "consumidor de salud" y en lugar del médico tenemos un "proveedor de servicios". Los que se transan de acuerdo al libre mercado. Son los avances médicos y los consecutivos incrementos en los costos de los mismos, los que han gatillado el cambio. La incorporación al mercado de la salud y la pérdida de la relación médico-paciente es entonces la consecuencia de la complejidad alcanzada por la medicina científica moderna.

El médico paternalista ya sólo existe en las regiones apartadas, en que la tecnología aún no ha llegado. En la actualidad, en los grandes conglomerados urbanos, él ya es sólo una pieza de una complicada maquinaria administrativa y tecnológica. Más aún, muchos de ellos han debido incorporarse a la maquinaria, trabajando ya sea para el Estado o recibiendo su salario de instituciones médicas con fines de lucro.

Con ello se perdió en gran parte, la confianza que regía la relación entre el médico y el enfermo. Ahora este último es un comprador de salud, que muchas veces entra a cuestionar lo que está pagando. De allí entonces la creciente interposición de demandas judiciales, que sumado a un número creciente de abogados oportunistas, incrementan aún más los costos de salud. En nuestro país, en proceso de transición, aún no se ha incorporado enteramente este hábito, pero indudablemente que dentro de poco también será una realidad. En los Estados Unidos, frente a ellos, los médicos se han visto en la necesidad de contratar seguros los que se ha llamado “mala práctica”, los que finalmente terminan pagándolos los mismos pacientes. Se calcula que por sólo este rubro, los costos de salud en ese país se han incrementado en más de un 20%.

Repugna que la salud se haya convertido en un bien transable, al que pueden tener acceso sólo limitados consumidores. Por eso muchos piensan que es el Estado quien debería proporcionar la salud gratuita para todos. Pero el Estado no es mágico. Sus recursos provienen de lo que recolecta por impuestos, de modo que en definitiva los paga la misma sociedad.

En la medicina actual, estos costos son de tal cuantía, que incluso un Estado de un país desarrollado no los puede solventar y de allí la crisis que han estado viviendo los sistemas de salud en todos esos países. Menos aún puede solventar esos costos un país en vías de desarrollo. Como ejemplo cabe señalar que si un Estado africano quisiera tratar adecuadamente a todos sus paciente de SIDA con la terapéutica que hoy ya se dispone, su costo sería superior a su Producto Interno Bruto.


En búsqueda de soluciones

Es dentro de este contexto en el que hay que encontrar la equidad, la eficiencia, la eficacia y la satisfacción de los anhelos de las personas. Se hace necesario buscar un sistema organizado que proteja de los riesgos de enfermar, que tienda a garantizar un acceso igualitario y oportuno a las atenciones de salud a lo largo de la vida.

Indudablemente que en ello el Estado debe jugar un rol muy activo. Por un lado, haciendo posible el financiamiento de la salud a aquellos grupos socioeconómicos más postergados, y por otro, definir y regular una política nacional de salud. Dentro de ello, es aconsejable la organización de instituciones privadas, que necesariamente deberán tener objetivos de lucro, para que den también salud a aquellos otros grupos que pueden enfrentar los costos por sí mismos.

Dentro del sistema, es al Estado al que le corresponde fijar la política de salud, regularla y vigilar que se cumpla, tanto por los organismos estatales como privados. El Estado deberá también financiar los costos de la salud pública, las acciones de fomento de protección de la salud, los de información a la comunidad, como también la educación sanitaria de la misma.

No cabe duda que Chile ha progresado notablemente en su esfuerzo por lograr un adecuado estado de salud de su población. Todos los indicadores biomédicos así lo señalan, demostrando incluso que ellos han ido más allá de la realidad económica del país. Con todo, queda aún mucho por hacer.

Todavía existen brechas importantes de cobertura y calidad de las acciones de salud pública, así como de los servicios de salud a las personas. En algunas áreas, aún existe una baja cobertura de las acciones de salud, como en aquellas asociadas a las patologías de origen psicosocial, a los problemas de los adolescentes, del adulto mayor y a los nuevos factores de riesgo, tales como problemas medioambientales. También las hay en la cobertura de la farmacología ambulatoria, la odontología y en salud mental.

En la actualidad, en nuestro país se ha llegado a una etapa en que las principales causas de muerte ya no son las enfermedades infecciosas o la malnutrición (propias de países subdesarrollados), sino que por el contrario, lo son las enfermedades cardiovasculares, los tumores, los traumatismos y la violencia. Estas patologías son ahora las responsables de tres de cada cuatro muertes que ocurren en nuestro país.

El incremento de las expectativas de vida ha aumentado la prevalencia de enfermedades crónicas y degenerativas, así como las discapacidades asociadas a ella. Todo esto corresponde al perfil habitual de los países desarrollados, pero con el inconveniente que aún somos subdesarrollados. Ello significa que los recursos necesarios para enfrentar esta realidad, son insuficientes. De allí entonces la sensación de insatisfacción que se aprecia en la comunidad frente a la atención de salud.

El desafío de satisfacerla adecuadamente es en realidad enorme, más aún si las expectativas futuras, consecuencia de los futuros avances de la medicina, crearán, nuevas necesidades.

Se hace necesario buscar soluciones muy imaginativas, que involucren tanto al Estado, las instituciones privadas y la comunidad toda en general, tratando de obtener el máximo de rendimiento de las inversiones necesarias, el funcionamiento y la coordinación de los diferentes actores.



Fernando Mönckeberg B.