Ningún tratamiento es de segura efectividad. Urge intensificar la prevención como un conjunto coherente de acciones.

Desde el punto de vista de la Salud Pública, los indicadores más usados son la mortalidad (frecuencia de muertes) y la morbilidad (frecuencia de enfermedades). Ambos indicadores, en el caso del alcoholismo, son de tal magnitud que deben ser considerados como un grave problema social. Así por ejemplo, la proporción de muertes por cirrosis hepática, asociada al alcoholismo, en Chile, es una de las más altas del mundo. El alcohol contribuye en forma directa a las causas más frecuentes de muertes en los adultos jóvenes, especialmente hombres. Cabe destacar que el alcohol juega un papel muy importante en los homicidios, suicidios y accidentes.

Los accidentes del tránsito constituyen un ejemplo particularmente dramático del impacto social del alcoholismo. En 1977, por ejemplo, hubo más de 2 mil muertos y 17 mil heridos en accidentes del tránsito. Se atribuyó a la influencia del alcohol el 70% de las víctimas fatales. Si se considera el número de muertes en plazos mayores, de 5 a 10 años, las cifras adquieren las dimensiones propias de una guerra o de una plaga.


La punta del témpano

En cuanto a la morbilidad, sólo se conoce "la punta del témpano". Se sabe, por ejemplo, que más de un tercio de los enfermos atendidos en establecimientos psiquiátricos son alcohólicos. Un tercio o más de los hospitalizados en servicios de medicina interna también lo son. Pero lo que sólo se sospecha, sin haberse precisado, es la influencia que el alcohol ejerce en la aparición de todo tipo de enfermedades en las cuales no aparece registrado el diagnóstico, alcoholismo": enfermedades digestivas, broncopulmonares, ciertos tipos de cáncer, desnutrición (en los hijos de alcohólicos), etc.

El conjunto de muertes prematuras, enfermedades, accidentes y pérdidas materiales asociadas al alcoholismo tiene un alto costo y constituye una carga que se manifiesta en la familia, el trabajo y en la economía nacional.

La estabilidad de la familia, como núcleo básico de la sociedad, es motivo de creciente preocupación para el Estado y las iglesias. En una época de mayor permisividad, la separación conyugal y la disolución de la familia son los conductos terminales más obvios del marido y padre alcohólico. Sin embargo, es una consecuencia terminal y nuevamente señala sólo el extremo visible de un enorme problema que sigue sumergido. La degradación de la vida familiar es un proceso que se arrastra durante años. Se manifiesta en la situación psicológica de sus componentes y en la calidad de la relación. La esposa (frecuentemente) desarrolla síntomas de ansiedad y depresión; se aísla socialmente y se descuida en su vida personal, ocupada apenas de sobrevivir frente a la conducta impredecible, a menudo violenta, del marido y a las penurias económicas progresivas.

Los hijos no están libres de la violencia paterna y las experiencias traumáticas se acumulan a lo largo de los años. Entre éstas son frecuentes los asaltos sexuales. Pero no son sólo los traumas de hecho son los que inciden sobre los hijos de padres alcohólicos, ya que la ausencia de una relación conyugal y familiar normales tiene consecuencias tan funestas como aquellos en el desarrollo emocional.

Si a lo anterior se agrega el fracaso escolar de estos niños y adolescentes, se comprende que una proporción importante de ellos pase a engrosar las filas de las personas emocionalmente perturbadas y vocacionalmente limitadas de nuestra sociedad.


Conducta femenina

Cuando es la madre quien bebe, ya sea como acompañante de su marido alcohólico, o sola y oculta en su hogar, el descalabro adquiere otra forma no menos significativa. Para la alcohólica el peso de la culpabilidad se ve exacerbado por la actitud social ambivalente frente a la ingestión alcohólica en el hombre y la mujer.

En cualquier caso, la familia no debe considerarse una víctima completamente inocente del alcoholismo de uno de sus miembros. Habitualmente la ingestión excesiva se tolera, se fomenta o se oculta, hasta que ya es demasiado evidente, y es tarde para prevenir el desastre. El trabajo es otro escenario donde se desenvuelve el drama de los bebedores anormales. En síntesis, el alcohol contribuye a causar accidentes del trabajo. En Estados Unidos se estima que hasta el 40 por ciento de los accidentes fatales tienen tal causa. También destacan el ausentismo, la menor productividad (tanto del afectado como de los compañeros de trabajo), el deterioro de equipos las decisiones erradas, la mala gestión y pésima administración.

Todos estos efectos inciden masivamente en la economía del país, pero constituyen costos indirectos, difíciles de contabilizar mediante los procedimientos habituales. Por lo tanto, generalmente no se consideran dentro de los esquemas de control de pérdidas. No obstante, y pese a la insuficiencia de los datos (con la subestimación consiguiente), se ha calculado que los problemas asociados al alcohol tienen un costo para el país de por lo menos 600 millones de dólares anuales. La parte más importante de dicho costo está dada justamente por la menor productividad.


Causas del alcoholismo

El alcoholismo, como dependencia del alcohol, probablemente está constituido por un grupo heterogéneo de desórdenes desde el punto de vista causal. El antecedente necesario y común, sin embargo, es el beber excesivo. En este sentido, podría decirse que la causa directa del alcoholismo es el hábito de beber en forma exagerada. El problema se transforma, entonces, en determinar las causas por las cuales la gente bebe, en general, y lo hace exageradamente, en particular.

Ya se sabe que el uso de sustancias intoxicantes es tan antiguo como la historia de la humanidad. El papel que cumple o ha cumplido el alcohol en las comunidades humanas es muy diverso y ha variado a lo largo del tiempo, desde uno predominantemente mágico, religioso o ritual a otro más psicológico o de facilitador de las relaciones sociales.

No existe, desde luego, una sola explicación para el hecho que se beba o se beba en forma anormal. Con seguridad se requiere la combinación de múltiples factores que interactúan entre sí para explicar por qué una persona bebe en la forma que lo hace. Estos pueden agruparse en factores sociales y factores individuales


Factores sociales

1. Consumo de alcohol
   
   Después de la Segunda Guerra Mundial se ha observado un aumento progresivo del consumo de bebidas alcohólicas en numerosos países, tanto desarrollados como en los del "tercer mundo". El consumo ha sido paralelo a la producción y lo ha sido especialmente en aquellos países que son productores: los que mas consumen.
   
   El incremento del consumo se explica, además, por la presencia de otros fenómenos concurrentes: a) la "difusión cultural", asociada al papel que cumplen los medios masivos de comunicación y que se manifiesta por la opción de nuevos hábitos de ingestión (el whisky como bien de consumo casi universal, por ejemplo); b) la relajación progresiva de las barreras al comercio internacional y al expendio local (baja de tarifas arancelarias; extensión de horarios de botillerías); c) en los países desarrollados, al menos, el consumo tiende a aumentar gradualmente con la prosperidad económica a largo plazo (pero también aumenta bruscamente durante períodos de recesión y desempleo).
   
   La importancia del consumo de una nación, que se expresa en consumo promedio per cápita anual, está dada por el hecho que cuando el ciudadano promedio bebe más, el daño causado por el alcohol tiende a aumentar. Más aún, diversos estudios internacionales demuestran que los cambios en el consumo promedio se acompañan de variaciones desproporcionadas en el número de bebedores excesivos y en la mortalidad debida al alcohol. Un autor estima, por ejemplo, que si el consumo promedio aumentara en 67% , la proporción de bebedores excesivos aumentaría en 122%. Este fenómeno se debe probablemente a que en cualquiera población hay un cierto índice de personas que bebe en el límite de lo "normal" y, en la medida que aumenta la disponibilidad, muchos de ellos pueden pasar a ser bebedores anormales". Por otra parte, aunque la proporción de esas personas sea pequeña, en una población de millones, el número total puede elevarse a muchos miles : individuos expuestos a morir de cirrosis o en accidentes y que exponen a sus familias y compañeros de trabajo a los riesgos que ya se han descrito.
   
   
   
2. Factores sociales que influyen en el consumo nacional.
   
   Pueden distinguirse factores económicos, y controles formales e informales.
   
   Entre los factores económicos, el más importante es el precio de las bebidas alcohólicas. Dentro de ciertos límites, a mayor precio, menor consumo, y a menor precio, mayor consumo. El precio debe entenderse como relativo, esto es, en relación con la proporción del ingreso disponible para este tipo de gastos.
   
   Entre los controles formales cabe destacar la concesión de patentes para la venta de bebidas alcohólicas, el tipo de local que se autorice, los horarios, los límites de edad, etc. Existe evidencia, también en este caso, que ciertos cambios en los controles formales pueden acarrear alteraciones en el consumo promedio.
   
   Los controles formales, sin embargo, son relativamente ineficaces si se consideran en forma independiente de los controles informales. Estos están constituidos por las costumbres, las creencias y los prejuicios sociales que determinan, por ejemplo, cómo, dónde y con quién se bebe; cuánto se bebe-, "para qué es bueno el alcohol", etc.
   
   Es importante comprender que los diversos factores no influyen separadamente sobre la ingestión de alcohol. Existe una poderosa interacción entre los precios, la disponibilidad, el consumo y la actitud cultural (la aceptación de las bebidas alcohólicas como una necesidad básica que debe ser ampliamente disponible y a bajo precio, por ejemplo).
   
   
   
3. Factores sociales que determinan niveles de ingestión diferentes en distintos grupos.
   
   Son casi todos del tipo informal, es decir costumbres y actitudes. Estas varían según el sexo (se permite y se espera que los hombres beban más que las mujeres), la edad (los niños, en general, no beben); la clase social (las personas de mayor nivel educacional y ocupacional tienden a ser bebedores moderados; las de menor nivel o son abstemios o bebedores excesivos); la religión (diversas religiones propician la abstinencia). Del mismo modo, en las reducciones indígenas se bebe de manera diferente a como se hace en el medio urbano; diversos grupos ocupacionales beben en forma característica. Es conocido el problema del alcoholismo entre trabajadores que tienen libre disponibilidad de bebidas alcohólicas o en otros que beben en exceso creyendo que neutralizan así ciertas sustancias tóxicas a las cuales están expuestos.
   
   Ahora bien, las consecuencias nocivas del alcohol no obedecen sólo al nivel de consumo (cantidad), sino a la interacción de cuánto se bebe con la forma en que se hace. Hay modos de beber que son más dañinos. La costumbre de beber fuera del hogar, sin comer, en grandes cantidades y en forma intermitente (fines de semana, días de pago), frecuente en nuestra población, podría explicar por qué, teniendo Chile un consumo promedio per cápita inferior a otros países, posee más alcohólicos y denuncia más muertes por cirrosis hepática. Debe insistiese en la interacción, ya que nuestro consumo promedio per cápita anual, estimado en 13,8 litros de alcohol absoluto, es uno de los de rango alto a nivel mundial (en 1968-70 , el de Francia era 16.1 - Italia 13.7; Austria 10.8 y Alemania Federal 10,1).
   
   
   
4. Otros factores sociales que influyen sobre la conducta del individuo
   
   Se refieren a actitudes y expectativas sutiles que a menudo contribuyen a determinar la conducta del individuo y la respuesta de su medio ambiente. Por ejemplo, la aceptación de la embriaguez como manifestación de alegría o de tristeza, para celebrar (cualquier acontecimiento) o para "pasar las penas". El "curadito", como figura simpática propia del humor nacional, forma parte hasta de programas infantiles en la televisión.
   
   Pero esa tolerancia frente a la ingestión excesiva y la embriaguez es ambivalente. Cuando esa persona a quien se ha tolerado, o cuyo problema ha sido disimulado e ignorado durante años, llega a un grado avanzado de deterioro en sus capacidades, suele ser violentamente excluido y rechazado por la familia y/o por su medio laboral.
   

Factores sociales: Los factores sociales y los personales son complementarios. 1-1 individuo vive en un contexto social y ese medio determinará, en gran medida cuáles disposiciones personales se manifiestan y en qué forma.

1. Factores genéticos
   
   A menudo se observa que el alcoholismo aparece en ciertas familias, especialmente entre los hijos (hombres) de padres alcohólicos. La frecuencia del alcoholismo en la población masculina adulta es de 10 por ciento y la probabilidad de padecer la enfermedad entre los familiares de primer grado es 10 veces mayor que en la población general. Por otra parte, el resultado de estudios con gemelos idénticos, hijos de padres alcohólicos, uno criado con sus padres biológicos y el otro aparte, no demuestran mayor diferencia en la incidencia de alcoholismo, siendo ésta, en ambos casos, mayor que la normal. Todo esto hace plantear como en el caso de muchas otras enfermedades, un importante papel genético en su origen.
   
   Sin embargo, los mecanismos precisos de este aporte genético no se conocen bien y se cree que el alcoholismo, desde ese punto de vista es, más bien, un conjunto heterogéneo de enfermedades que, en la conducta aparente se manifiestan de modo similar. Con todo, no debe perderse de vista la interacción entre la potencialidad genética y los factores ambientales, especialmente los hábitos de ingestión exagerada. Recuérdese que la mayoría de los bebedores excesivos no llega a ser alcohólicos (con dependencia farmacológica).
   
   
   
2. Factores psicológicos y de personalidad
   
   A veces se observa. otras se escucha del propio afectado, intentando explicar por qué bebe en exceso o cómo comenzó, que ello se debe a ciertos rasgos de la personalidad. De estas características de personalidad que predispondrían al bebedor inmoderado, se han descrito varias: timidez, inhibición, inmadurez, inestabilidad emocional, etc. Afortunadamente, muchas personas con los mismos rasgos de carácter no beben o lo hacen sólo moderadamente. De hecho, no se ha podido definir una "personalidad alcohólica".
   
   Más objetivo parece ser que ciertas personas, que originalmente bebían "para aliviar tensiones" o "para mejorar el ánimo", a medida que desciendan por el camino de] alcoholismo, van sufriendo un deterioro progresivo de su calidad de vida, tanto en lo personal, como en lo familiar y laboral. Este empeoramiento va asociado con cambios importantes en su manera de ser y en su estilo personal. Estos aparecen, entonces, como consecuentes al uso del alcohol.
   
   Por otra parte, la ingestión anormal de alcohol puede constituir, en algunos casos, un síntoma o una conducta patológica en el contexto de un desorden emocional o enfermedad mental.
   
   El tipo de enfermedad más frecuentemente asociada con alcoholismo es la depresión. El alcohol suele aliviar momentáneamente los sentimientos depresivos, la tristeza, el aburrimiento, el sentimiento de soledad. Muchas personas descubren, a veces por casualidad, este efecto y se inician en un hábito que se torna progresivamente más nocivo, acentuándose inclusive el estado de depresión original.
   
   Otros problemas psiquiátricos que suelen ir acompañados de ingestión alcohólica son: los estados de ansiedad; ciertas enfermedades orgánicas del cerebro; la esquizofrenia, etc.
   
   Sin embargo, considerando la masa total de bebedores anormales, puede decirse que los desórdenes psiquiátricos hacen un aporte causal relativamente pequeño al problema global del alcoholismo.
   

Tratamiento

Además del manejo de la enfermedad, el tratamiento del alcohólico implica la rehabilitación personal y social de un individuo que ha llegado a un verdadero descalabro vital.

Resumidamente, el tratamiento y rehabilitación del alcohólico implican los siguientes tipos de medidas, no necesariamente en la misma secuencia:

1. El manejo de la intoxicación aguda y del síndrome de privación
   
   La intoxicación alcohólica aguda corresponde a una embriaguez más o menos severa. Puede llegar al coma alcohólico, e inclusive a la muerte, dependiendo de la cuantía de la ingesta.
   
   El síndrome de privación es el conjunto de síntomas que, en el caso de un enfermo alcohólico, aparecen 12 a 48 horas después de suspender la ingestión. Estas molestias pueden ser leves (temblores, inquietud, transpiración), moderadas (vómitos, diarrea, insomnio, angustia), o severa, pudiendo llegar al Delirium tremens, cuadro en el cual el individuo está gravemente enfermo, confuso, agitado, con alucinaciones (visiones) y puede llegar a la muerte.
   
   En la mayoría de los casos, tanto la intoxicación como el síndrome de privación son leves, de corta duración y no requieren de atención médica. Los casos más graves constituyen urgencias asistenciales y necesitan tratamiento intensivo en un hospital. El tratamiento oportuno y eficaz sirve como una excelente puerta de entrada para abordar en forma más general el problema del alcoholismo del paciente, y como punto de partida para las etapas siguientes de su tratamiento y rehabilitación.
   
   
   
2. Corrección de los problemas crónicos de salud
   
   Los alcohólicos y bebedores anormales, en general, suelen dañar a los alcohólicos y bebedores anormales, en general, suelen dañar o descuidar su salud. A menudo arrastran durante años enfermedades que, causadas o no por el alcohol, inevitablemente se ven agravadas por el efecto tóxico de la droga o por la desnutrición y la baja en las defensas. Entre tales enfermedades se cuenta la tuberculosis, cirrosis del hígado, úlceras gástricas, polineuritis, y muchas otras. El tratamiento concomitante de dichas afecciones forma parte de la recuperación integral del alcohólico.
   
   
   
3. Modificación del hábito de ingestión anormal
   
   El primer objetivo para lograr el cambio a largo plazo en la conducta de la persona frente al alcohol es crear conciencia acerca de la naturaleza de su problema. Con este fin, suele ser necesario vencer resistencias propias de todo comportamiento que se percibe como "vicioso" o vergonzoso en algún sentido. El individuo, si es alcohólico, debe comprender claramente por qué su hábito constituye enfermedad y cuáles son las ¡aplicaciones de la misma. Si se trata de un bebedor excesivo, que no presenta dependencia física. debe comprender por qué su forma de beber es anormal y cómo se bebe normalmente; en este caso, la meta es la moderación en el beber.
   
   Técnicas para mantener la abstinencia. El factor más importante en lograr y mantener la abstinencia es la propia decisión del enfermo, basada en el concepto de enfermedad adquirida y en la responsabilidad personal que debe asumir. En ausencia de estos elementos, no existe método alguno que asegure la abstinencia y, por lo tanto, el éxito del tratamiento.
   
   Las técnicas que se describen a continuación, por lo tanto, constituyen medios para apoyar esa decisión:
   
   
   
   
   1. TRATAMIENTO AVERSIVO: Por medio de la inyección de una sustancia química o por la aplicación de estímulos eléctricos dolorosos, se pretende crear un reflejo condicionado de desagrado o repugnancia ante las bebidas alcohólicos. La efectividad de esta técnica es máxima durante los primeros 6 meses y luego tiende a disminuir.
      
      
   2. TRATAMIENTO DISUASIVO: A través de un fármaco, el disulfirán (Antabus , se bloquea la degradación del alcohol en el organismo, causando la acumulación de acetaldehído. Este compuesto tiene electos tóxicos, muy desagradables e inclusive peligrosos. La persona toma una tableta de disulfirán todos los días y sabe que no podrá beber a riesgo de enfermar inmediatamente. Este procedimiento actúa como un "seguro psicológico" y requiere de una persona informada y responsable de sus actos.
      
      
   3. OTROS TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS: Tienen poca aplicación, salvo cuando el alcoholismo está asociado o es secundario, por ejemplo, a depresiones recurrentes. En ese caso, un tratamiento antidepresivo podrá ayudar a mantener la abstinencia.
      
      
   4. PSICOTERAPIAS: Se incluye una variedad de procedimientos individuales grupos, e los cuales el principal elemento terapéutico es la palabra, la actitud, la relación interpersonal, el ejemplo, etc.
      
      A través de la psicoterapia se pretende, entre otras cosas, enfrentar en forma constructiva al sujeto con su problema, capacitarlo para relacionarse nuevamente con la gente y el mundo sin el "trago"; modificar ciertas conductas y actitudes que facilitan o inducen a la ingestión, etc.
      
   
   
   
   
4. Participación de la familia
   
   La familia no siempre es víctima inocente del bebedor anormal. A menudo ha participado o ha contribuido directa o indirectamente a agravar el problema. El rechazo familiar es uno de los obstáculos que debe ser superado. La posibilidad que el alcohólico pueda reasumir su rol perdido en la familia requiere de una buena comprensión y un esfuerzo deliberado de todos.
   
   
   
5. Factores ambientales
   
   La mantención de la abstinencia dependerá en buena parte de la respuesta que el alcohólico tratado encuentre en su medio. Así como es importante la familia, también lo son el trabajo (tenga o carezca de él) , jefes, amigos, etc. Con frecuencia, por ejemplo, los amigos que siguen bebiendo harán todo lo posible por inducir al alcohólico tratado para que vuelva a la bebida. Al evitarlos, el sujeto queda en una especie de "vacío social". En ese momento pueden desempeñar un papel muy importante las organizaciones voluntarias o clubes de alcohólicos recuperados. De ahí que la facilitación del contacto con esas organizaciones sea una parte del tratamiento y de la rehabilitación del alcohólico.
   
   
   
   
6. Seguimiento
   
   Mantener la abstinencia es más difícil en un comienzo. Luego de 1 año ó 2 se convierte en un hábito, así como beber lo había sido. De ahí que, especialmente en el primer año, el contacto periódico con profesionales de la salud, con el consultorio o con el club de alcohólicos recuperados sea uno de los factores determinantes del éxito o fracaso del tratamiento.
   

Efectividad del tratamiento

De acuerdo con los criterios habituales de efectividad, esto es, abstinencia al año o 2 años, esta es limitada. En general, no pase de 30 a 40 por ciento. Sin embargo, depende mucho del tipo de paciente y de la circunstancias. Ciertos programas de alcoholismo ocupacional alcanzan un éxito cercano al 80 por ciento. Si se detecta precozmente al sujeto que bebe en forma anormal, cuando todavía conserva su salud, su trabajo y su familia, y si los medios de tratamiento son accesibles, el pronóstico y la eficacia mejoran considerablemente.


Prevención

No hay, ni habrá, en Chile o en país alguno, recursos humanos y materiales para dar "tratamiento" a todos los enfermos alcohólicos. Considérese que tenemos por lo menos 300 mil alcohólicos y cerca de 1 millón de bebedores excesivos en el país. Al mismo tiempo, el centro de tratamiento más importante de Chile atiende alrededor de 5.000 casos al año, y muchos de ellos son repetidos. De modo que el tratamiento y rehabilitación de alcohólicos no constituye una respuesta adecuada para resolver el problema. La única solución, y a largo plazo, es la prevención.

Por prevención se entiende la disminución del número de casos que existen en un momento dado, para lo cual se debe evitar o minimizar la aparición de casos nuevos.

Con respecto a los problemas causados por el alcohol, así como el daño va mucho más allá de la salud de los individuos afectados, su prevención involucra, aparte de autoridades y profesionales de la salud, a toda la comunidad nacional.

El problema es complejo y multifacético. Del mismo modo, no existe la solución única, sino una serie intrincada de medidas posibles que, en su conjunto, deberían configurar una estrategia global. En este sentido, la experiencia internacional demuestra que hay dos estrategias principales para prevenir los problemas del alcohol. La primera consiste en influir y modificar el comportamiento de los individuos frente a tales bebidas. Se pretende cambiar actitudes y creencias con el objeto de moderar la ingestión a nivel individual. Esta estrategia está representada por la educación sobre alcohol y alcoholismo. No se ha demostrado, sin embargo, que la educación, por sí sola, haya logrado sus objetivos, en parte porque estos procesos son de muy largo plazo.

La segunda estrategia, que debe entenderse como complementaria de la anterior, actúa sobre toda la población. Sus efectos se hacen sentir sobre todos los bebedores, pero más sobre aquellos excesivos. Se trata, en este caso, de controlar o disminuir el consumo promedio. Se sabe que cuando el consumo promedio per cápita anual baja, el número de bebedores excesivos y las muertes por alcoholismo disminuyen en una proporción mayor. El control del consumo promedio se consigue principalmente a través de medidas que afectan la disponibilidad de bebidas alcohólicas: la producción, los precios, lugares y horas de expendio, etc. Existe el ejemplo de algunos países que han logrado disminuir el consumo y, por lo tanto, las consecuencias del consumo, a través de este tipo de medidas. A la inversa, también se ha dado el caso que la liberalización de los controles haya aumentado el consumo y sus efectos.

Lo importante es enfatizar que las medidas aisladas o esporádicas no logran resultado alguno. Sólo un conjunto coherente de acciones a corto, mediano y largo plazo, lograrán reducir el alcoholismo y los problemas del alcohol.



Dr. MARCELO TRUCCO
Hospital del Trabajador (1981)


Bibliografía

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