Los programas tradicionales de salud han contribuido entre otras cosas a disminuir la mortalidad infantil y aumentar las expectativas de vida.

Con ello cada vez son más los individuos que llegan a edades avanzadas. Ello lleva a un aumento de la prevalecencia de enfermedades mentales como la esquizofrenia, la psicosis maníaco depresiva, las demencias y otros tipos de enfermedades mentales crónicas que ocurren con más frecuencia en etapa más tardías del ciclo vital.

Entre las varias características que diferencia las enfermedades psiquiátricas de las predominantemente somáticas, está el hecho de ser más probable que se transmitan transgeneracionalmente, no necesariamente por vía genética, sino por el efecto de "contagio" que tienen en la dinámica familiar.

Ya se ha podido ver en Chile como en los países desarrollados un incremento de problemas tales como la drogadicción, el alcoholismo, la violencia intrafamiliar, la anorexia y bulimia, la criminalidad y la delincuencia.

Al respecto cabe señalar, que en los países afluentes se ha podido comprobar que la mayor inversión en proveer servicios asistenciales en salud, no conlleva necesariamente una mejoría de la salud de la población. Es esta constatación la que ha llevado a los planificadores a comenzar a invertir en mejorar la calidad de vida y los estilos de vida de los individuos. En definitiva a lograr cambios conductuales y del medio ambiente.

En lo que a salud mental se refiere, el interés prestado a la tasa de mortalidad de los niños ha llevado a concentrarse los esfuerzos en reducir la mortalidad. Según R. Meyers, sería razonable también enfatizar la tasa de "supervivencia infantil" y no sólo la tasa de mortalidad. Junto con ocuparse que un bebé de cada 13 muere antes de un año, necesitamos también equilibrar esto con programas que mejoren el desarrollo de los 12 o 13 años de edad que sobreviven.


La magnitud del problema

Los estudios epidemiológicos sobre trastornos psiquiátricos llevados a cabo en distintos países revelan que la magnitud del problema es enorme. En los EE.UU. por ejemplo, en una muestra de población urbana y rural ("N=19.640"), se encontró un 32% de prevalencia, mientras que en Canadá otra investigación arrojó una cifra similar 33,8%, en Brasil un estudio realizado en 1993, reportó una prevalencia que fluctuaba entre 19 y 34% para una serie de trastornos psiquiátricos que requerían tratamiento. En Chile un estudio iniciado en ese mismo año arrojó un 33,7%.

Las investigaciones llevadas a cabo en población infantil, revelan tasa de un 16% en un estudio efectuado en Puerto Rico y entre un 14,4% en hombres y un 16,9% en mujeres, en una muestra de población chilena entre 6 y 11 años. En otras áreas del mundo en desarrollo, alcanza tasas del 15 al 20 y aún al 50 por mil. Por ser una población de niños que asistían a la escuela y colegios, no fue posible conocer la magnitud del problema en los de sectores fuera del sistema escolar, que sin duda constituyen un severo alto riesgo en salud infantil.

Con relación al retardo mental, diversos estudios efectuados en América Latina revelan que la tasa de esta patología en los niños de nivel socioeconómico alto no difiere de aquellas encontradas en los países desarrollados 3 a 4 por mil en sus grados severos (con C.I. inferior a 50) y de 20 a 30 mil en su grado moderado y leves (C.l. entre 50 y 70). Sin embargo, en niños de nivel socioeconómico bajo, la prevalencia de retardo leve, se eleva a tasas de 10 al 20%. En un estudio realizado en Chile en 1989 sobre una muestra de 1.025 niños de 0-6 años, pertenecientes a familias de bajo nivel socioeconómico de diversas comunas de Santiago, se encontró un 16% de déficit en su desarrollo psicomotor en el grupo etario menor de 2 años y un 40% en un grupo de 2 a 5 años. Al examinar los resultados obtenidos por niños de 2 a 5 años según áreas del desarrollo, se observó que el 50% tenía un retraso en el lenguaje, un 30% en el área de coordinación de funciones y un 17% en la motricidad. Fácil resulta imaginar el destino educacional y laboral que ésta alta proporción de niños tendrá en su futura adaptación a la sociedad científica tecnológica. Más aún cuando en los últimos años, los expertos han propuesto un nuevo nombre para los países más ricos: "economías del conocimiento", abandonando de paso la expresión "economía industrial" o de países industrializados en oposición a los países en vías de desarrollo. En el futuro la principal fuente de crecimiento en las naciones ricas se hallará en la producción, almacenamiento, procesamiento y distribución del conocimiento.

Este contingente de niños, que se crían en la pobreza llegan a la edad escolar con una acumulación de desventajas que los hará desertar del sistema en alguna etapa del ciclo básico, con lo que quedan expuestos a la vagancia, la delincuencia, drogadicción, prostitución infanto-juvenil, etc.

Según un informe de la UNICEF de 1991 (The State of the Word Children N.Y.), el 45% de los niños que ingresan al sistema escolar en América Latina abandonan la escuela antes de pasar a cuarto grado. Estas cifras en Chile, son mucho menores. En cuanto al impacto de las enfermedades mentales en la población de América Latina y el Caribe, el Banco Mundial ha estimado que el 8% de los años de vida perdidos por incapacidad se debe a estos trastornos, siendo comparativamente mayor que la de vida alcance (5,2%) o las enfermedades cardiovasculares (2,6%). Se ha estimado también que 5 de las 10 causas de incapacidad en el mundo son de naturaleza psiquiátricas, siendo la depresión la que ocupa el primer lugar. La carga económica que esto conlleva es alta. A título de ejemplo, en EE.UU. el costo anual de la depresión se ha estimado en 43 billones de dólares. El fenómeno de aumento de la depresión en el mundo ha sido avalado por diversas investigaciones (que ha motivado a comentarios editoriales de esta revista N°9, volumen 15).

Se ha dicho que el siglo XX, se transformó en la era de la ansiedad y que los últimos años del milenio anuncian la llegada de la era de la melancolía.

Según un artículo aparecido en Journal of the American Association de Diciembre de 1992, titulado Cross National Comparissons. The Changing Rate of Major Depression, cada nueva generación desde principio de siglo ha corrido un riesgo mayor de depresión que la generación de sus padres y ya es cada vez mas temprana.


Situación asistencial y reconocimiento de salud mental infantil

Tanto los recursos humanos como materiales para la atención de los problemas de salud mental del niño en la región son extraordinariamente precarios. En los países donde hay especialistas ellos representan alrededor del 10% cuando más del total de médicos psiquíatras existentes.

A esta falencia de recursos se suma el hecho que de acuerdo a estudios efectuados en Chile, sólo un 13% de los niños encontrados con patologías en el estudio de prevalencia ya mencionado había sido atendido por especialistas en el último año. Situación semejante se ha encontrado en Gran Bretaña. Esto significa que aún existiendo la posibilidad de consultar los padres no llevan a sus hijos al especialista.

Es posible que esto se deba a prejuicios existentes, a ignorancia, a situaciones de marginalidad extrema, a problemas culturales, etc.

Lo que resulta sin embargo bastante más paradójico y lamentable, es que las autoridades gubernamentales y planificadores del sector salud, no tengan una actitud más sensible en el otorgamiento de recursos financieros frente a la magnitud de los problemas de salud mental.

En un intento de explicar esta situación, se podría hipotetizar que las propias estadísticas que manejan los organismos sanitarios ocultan o encubren los problemas psiquiátricos. Si nos atenemos a las principales causas mas próximas de muerte, lo que figura en las estadísticas son patologías somáticas y no las conductas, los estilos de vida o las enfermedades subyacentes que llevaron a la crisis final. Ejemplos paradigmáticos son las cirrosis hepáticas, cuya causa subyacente es el alcoholismo o el cáncer pulmonar y el tabaquismo. Bajo la tabulación de suicidio puede haber existido una depresión, una esquizofrenia o una drogadicción.

Otra explicación posible al respecto, es el desconocimiento a todo nivel que existe sobre la eficacia de los tratamientos psiquiátricos, sobre todo de los extraordinarios avances que se han producido en el campo de la psicofarmacología y la psiquiatría biológica.


Posibilidades de prevención

Para abordar el tratamiento de amplia gama de patología psiquiátrica infantil, sea que se trate de trastornos emocionales, trastornos conductuales o alteraciones madurativas u orgánicas del desarrollo, existe un armamentario de técnicas psicoterapéuticas y farmacológicas que han probado ser altamente eficaces. Es importante destacar la conocida correlación que existe entre varios trastornos psiquiátricos infantiles y la patología psiquiátrica del adulto. Así entonces podría decirse que la psiquiatría infantil cumple un rol preventivo de trastorno de la vida adulta.

Dadas las restricciones de espacio de este artículo, señalaremos sobre las posibilidades de prevención primaria que existen hoy en el campo de la salud mental infantil susceptible de ser implementado por el sector salud.

En el campo de la patología psiquiátrica infantil, sabemos hoy día que esta es la resultante de factores biológicos y ambientales. Así entonces y por ejemplo, dos niños pueden crecer en el seno de una misma familia y sin embargo tener diferencia en su rendimiento escolar, en su vida matrimonial y en las condiciones de vida que lleguen a tener en general. Es lógico asumir entonces que ellos difieren biológicamente.

Por el contrario, dos niños pueden nacer con similares desventajas y siendo criados en diferentes familias, desarrollarse en forma muy diferente.

De estos ejemplos se desprende que si bien es cierto que en la actualidad es poco lo que podemos hacer para alterar los componentes genéticos del desarrollo, es mucho mas lo que podemos hacer para modificar su medio ambiente. De allí surge la importancia de la prevención primaria en salud mental infantil. Hoy día la evidencia empírica nos ha brindado la posibilidad de identificar tanto factores de riesgos como factores psicosociales. El concepto de resiliencia ha cobrado un creciente interés en el diseño de programa preventivo.

El informe del comité de expertos de la Carnagie Corporation de New York, publicado en Abril de 1994, resumido los hallazgos científicos mas relevantes sobre la importancia de los tres primeros años de vida y del efecto que tienen el enriquecimiento de experiencias en este período para mejorar el desarrollo futuro. En dicho informe se menciona, por ejemplo, estudios efectuados mediante la tomografía por emisión de positrones (PET) que ratifican que los estímulos externos que se le proveen al niño recién nacido influencian en números de neuronas y las conexiones sinápticas entre las mismas, lo que sigue ocurriendo durante los primeros meses de vida a una velocidad sorprendente, aumentando en veinte veces el número de sinápsis, de 50 trillones a 1.000 trillones.

Este informe revela además que los niños de alto riesgo socio-emocional que ingresan al jardín infantil a la edad de tres años, también experimentan mejoría en sus coeficiente intelectual, pero no logran los beneficios de los que empezaron a ser estimulados a una edad mas temprana.

Estos hallazgos no vienen sino a confirmar el valor preventivo de los programas de estimulación psicosocial temprana, que comenzaron a ponerse en práctica en nuestro país y en otro de la región hace ya varios años, pero que no han tenido aún el apoyo y la cobertura institucional acorde con su importancia.

Entre otros ejemplos de programas preventivos que han provocado su eficacia para evitar riesgos de alteraciones severas del desarrollo, está el fenómeno del apego madre-hijo en el período del recién nacido y los test de screening metabólico para detectar oportunamente los errores congénitos del metabolismo y el hipotiroidismo congénito.

El fomento del apego puede comenzar a estimularse durante el embarazo y cobra especial relevancia con relación al creciente problema del embarazo del adolescente.

Todo lo que pueda continuar reforzándose, los programas de paternidad responsable contribuirán poderosamente a disminuir el cúmulo de patologías de la salud mental derivadas del hijo no deseado, siendo una de las más dramáticas el síndrome del niño golpeado y el maltrato infantil en toda su forma.


Acciones posibles de ser implementadas por otros sectores

En un plan integral de salud mental infantil la coordinación con otros sectores tales como educación, justicia, bienestar social, etc., resulta indispensable. Largo sería enumerar las acciones que han probado su eficacia al respecto. Al igual que aquella mencionadas al sector salud, sólo señalaremos algunas mas relevantes:


Escuela para padres

Resulta ser una queja demasiada frecuente de los padres que en la sociedad contemporánea, estando en el siglo XXI, nadie nos enseña a ser padres. Esta declaración generalmente está cargada de culpa por no haber sabido antes como manejar determinadas situaciones o conductas con sus hijos.

La reducción del tamaño de la familia, entre otros factores, ha impedido un aprendizaje que hacían antes al menos los hermanos mayores observando la crianza de sus hermanos menores.

Así como los programa de educación para la salud, se han integrado la educación para prever una serie de cuidados físicos al niño o de planificación familiar, no se ve razón alguna para que no se puedan enseñar nociones básicas de manejo conductual, de teoría del aprendizaje, de las variables reconocidas que fomenten la relación padres-hijos (calidad afectiva, demostraciones externas de afecto y disciplina tolerante y consistente, opuestas al rechazo y estrictez, por ejemplo).

Existen diversas experiencias de escuelas para padre que funcionan normalmente en el sistema escolar, en las iglesias o en otras organizaciones comunitarias. Sin perjuicio de estas acciones, el consultorio de salud podría ser otra instancia de entrega de esta información, la que puede difundirse a través de charlas, folletos, videos, etc., aprovechando los largos períodos de, espera que las madres deben hacer para ser atendidas cuando traen un hijo a control o por morbilidad.


Salas cunas, jardines infantiles y servicios de cuidados diurno

Estos centros cumplen tradicionalmente dos funciones. Una asistencial para la madre que trabaja fuera del hogar y otra de educación preescolar y de estimulación psicosocial, especialmente importante para los niños de bajo nivel socioeconómico y cultural. En estos casos pueden ser un poderoso instrumento de protección, fomento y prevención en salud mental infantil.

La educación preescolar es todavía inexistente o incipiente en algunos países de la región. Su cobertura alcanza aproximadamente a un 20% de los niños de 0 a 6 años y su distribución privilegia a los niños de nivel socioeconómico alto. Así como una contribución a un plan intersectorial de salud mental del niño, sería la ampliación de su cobertura, privilegiando los niños que se críen en la pobreza, tanto desde el punto de vista socioeconómico, como desde el punto de vista de la estimulación de las funciones básicas para lograr una mejor adaptación al sistema escolar.


Sector educación

La escuela es sin duda el aleado natural más importante del sector salud en la promoción de acciones que protejan o prevengan la salud mental del niño en edad escolar. Las comisiones mixtas de salud y educación que se han constituido en varios países de la región, tanto a nivel central como provincial y municipal, han sido eficaces instancias de coordinación para llevar a cabo las diversas acciones conjuntas que se programen.

En el campo de la salud mental que nos ocupa un aporte invaluable que debiera ser el sector educación sería el incorporar a los currículos de la educación básica y media la "educación para la vida familiar". Se trata de enseñar al niño en forma sistemática, gradual y continua contenidos tales como, psicología del desarrollo, comunicación y relaciones interpersonales, psicología masculina y femenina, igualdad de derecho entre los sexos, educación sexual, etc. En definitiva se trata de que la escuela abandone la tendencia actual de atiborrarnos de conocimientos que en su mayoría se olvidaran después de las investigaciones y ocupe de prepararnos para convivir y a relacionarnos como seres humanos, fundamentalmente en los roles que la inmensa mayoría de la gente va a desempeñar: ser padres y ser pareja o esposos.



Pedagogía de medios

El advenimiento de la TV, ha modificado en forma significativa la ecología del niño. El promedio de hora que los niños en diversos países del mundo ven TV, fluctúa entre 3 y 4 horas diarias. Si se considera los fines de semana y los meses de vacaciones, resulta ser mayor que el tiempo de asistencia a la escuela (más o menos 1.500 horas al año v/s más o menos 1.300). Si a esto se agrega que este medio de comunicación tiende a distorsionar la realidad por su naturaleza misma (por ejemplo condensar los hechos en el tiempo y en el espacio, a ser fuerte uso de la fantasía), ello implica un gran desafío a veces imposible de comprender para los niños, especialmente en edad preescolar temprana. De allí la importancia de enseñar al niño como de codificar este nuevo lenguaje electrónico y desarrollar un espíritu crítico sobre los contenidos de la programación que como sabemos tiende a exaltar y distorsionar la violencia y la relación pareja anómala como ingredientes básicos del drama televisivo.


Educación especial y diferencial

Un alto porcentaje de niños que presentan retardo mental, trastorno específico del aprendizaje y otros trastornos del desarrollo, tienen un grado variable de adaptación al sistema escolar regular. Debido a la dramática insuficiencia de recursos especializados que existen en la región para atender a estos miles de niños, es imperiosa la necesidad de aumentar dichos recursos especializados. De lo contrario esta situación continuará siendo un reconocido factor de trastornos emocionales y conductuales reactivos en el niño y una fuente inagotable de deserción escolar.



Dr. Hernán Montenegro A.