El fracaso

Uno de los principales programas de salud pública iniciados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) durante los años cincuenta fue el programa mundial para la erradicación de la malaria. Entre 1955 y 1969, la OMS inició una serie de campañas para erradicar la enfermedad mediante el uso de insecticidas en los hogares. En algunas zonas, la iniciativa resultó exitosa y se interrumpió la transmisión de la malaria. Pero en América Latina y la mayoría de los países asiáticos, los resultados fueron variados y la enfermedad persistió.

Los problemas y la logística del control de la malaria se consideraron más allá del alcance de la gran mayoría de los países africanos, y la erradicación en gran escala nunca se intentó. Siguieron produciéndose frecuentes epidemias en América Central y en el Sudeste de Asia, culminando con una epidemia masiva en Sri Lanka en 1968, donde se pensaba que la malaria había sido erradicada. La esperanza de eliminar la enfermedad fue finalmente abandonada en 1969.

Como señaló en su libro el Dr. Gerald L. Mandell, Principles and Practices of Infectious Diseases (Principios y práctica (en el tratamiento( de las enfermedades infecciosas), "en 1955 la Organización Mundial de la Salud inició un programa mundial para la erradicación de la malaria que continuó hasta 1976, cuando oficialmente fue declarado un fracaso".

El objetivo de la OMS nunca se cumplió por varias razones. En primer lugar, los mosquitos que transmiten la malaria rápidamente desarrollaban resistencia al DDT, el principal insecticida utilizado. En segundo lugar, según Mandell, "la resistencia a la cloroquina de ciertas variedades de Plasmodium falciparum (el parásito que causa las formas más graves de malaria( representó un serio obstáculo para el programa de la OMS".

En la actualidad, la malaria es endémica en 101 territorios y países miembros: 45 países en la Región Africana de la OMS, 21 países en la región de las Américas, 4 en la Región Europea, 14 en la Región del Este del Mediterráneo, 8 en la Región del Sudeste de Asia y 9 en la Región del Oeste del Pacífico.

"Nosotros y otros grupos de economistas investigadores estamos tratando de determinar las consecuencias de la malaria sobre el desarrollo económico", dice el Dr. Jeffry Sachs, profesor de economía de la Universidad de Harvard, en un documento de la OMS sobre la Malaria. "Nuestros resultados son sorprendentes. Señalan que la malaria es un importante obstáculo al desarrollo económico".


Hacer retroceder el paludismo

En 1998, la OMS inició un nuevo programa mundial en cooperación con UNICEF, el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo y el Banco Mundial. El programa, denominado "Hacer retroceder el paludismo" se propone reducir significativamente el sufrimiento humano y las pérdidas económicas debidas a una de las enfermedades más costosas del mundo. "La malaria constituye la principal prioridad de salud de los pueblos y los líderes de las comunidades y países afectados, pero sus voces no se han oído", dijo en un comunicado de prensa la Dra. Gro Harlem Brundtland, Directora General de la OMS. "El nivel de sufrimiento humano es inaceptable, así como la carga económica y los obstáculos al progreso".

Brundtland señala que la iniciativa "Hacer retroceder el paludismo" será diferente a los esfuerzos anteriores porque utiliza nuevos instrumentos para controlar la enfermedad, fortalecer los servicios de salud y forjar nuevas alianzas. "Ante todo, será un esfuerzo mancomunado entre los cuatro organismos de salud involucrados en la malaria y su efecto sobre la salud y el desarrollo económico", señala.

En la Región de las Américas, "Hacer retroceder el paludismo" se propone reducir a la mitad las muertes debidas a la malaria para el año 2010, según el Dr. Renato Gusmão, experto en malaria de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la Oficina Regional para las Américas de la OMS. El plan tiene por objetivo reducir la incidencia de la malaria mediante el control de la transmisión, utilizando trabajadores comunitarios de salud para ayudar a diagnosticar y tratar la malaria.


El misterio

Nuevos descubrimientos han conducido a diferentes enfoques para desarrollar una vacuna contra la malaria, con muchas de las posibilidades ya bajo investigación con pacientes humanos. Sin embargo, los científicos estiman que podrían necesitarse entre 7 y 15 años antes de contar con una vacuna efectiva. Varias vacunas posibles que incorporan los últimos adelantos tecnológicos en esta materia están siendo probadas en Asia y Africa y con voluntarios en Estados Unidos.

En otro enfoque, se está llevando a cabo la secuencia de todo el genoma -un conjunto completo de factores hereditarios- del parásito de la malaria. "Ello creará oportunidades completamente nuevas", señaló el Dr. Harold Varmus, Director de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) de Estados Unidos, en un comunicado de prensa de la OMS en octubre de 1998. "La malaria es una preocupación mundial. Estamos incrementando nuestro apoyo a la investigación aquí y en el exterior".

Una vacuna contra la malaria no sólo beneficiaría a las poblaciones vulnerables que viven en regiones endémicas, sino también a los turistas y a las fuerzas militares destacadas en las zonas afectadas. En un documento de la OMS sobre la malaria, el capitán Stephen L. Hoffman, del Instituto de Investigaciones Médicas de Estados Unidos, dijo que "el desarrollo de la vacuna contra la malaria es el objetivo principal de investigación médica, enfermedades infecciosas, ciencia y tecnología del Departamento de Defensa, porque la malaria ha causado un enorme número de víctimas en las campañas militares".

Las vacunas que utilizan información de las investigaciones sobre el ADN podrían proporcionar la mejor esperanza. Una posibilidad está siendo desarrollada por el Instituto Naval de Investigación Médica de Estados Unidos, la Agencia para el Desarrollo Internacional de Estados Unidos, el sector privado de este país y colaboradores en Ghana, Australia y Francia.

"Nuestra labor relacionada con los objetivos de la Organización Mundial de la Salud se concentra en la producción de vacunas de genes múltiples, diseñadas para reducir la morbimortalidad por malaria en niños en Africa meridional", dice Hoffman, que recientemente publicó la primera evidencia de que las vacunas basadas en el ADN pueden proporcionar inmunidad en seres humanos normales y saludables. El 30 de abril de 1998, los médicos que realizaron las primeras pruebas humanas de una vacuna de este tipo contra la malaria informaron que era tolerada y segura. La próxima etapa de las pruebas clínicas incluirá una evaluación de la eficacia contra la malaria. Vical Inc. y Pasteur Mirieux Connaught auspiciaron la prueba.

También se están desarrollando otras vacunas posibles. Una es de proteína recombinada desarrollada por SmithKline Biologicals, que impediría el acceso o el desarrollo del parásito de la malaria durante su etapa infecciosa en las células del hígado humano, impidiendo así las graves consecuencias de la malaria en individuos no inmunes. Otra es una vacuna que impide la transmisión, que están desarrollando los científicos del NIH. Mientras tanto, en Colombia, el Dr. Manuel Elkin Patarroyo ha desarrollado una de péptidos sintéticos llamada Spf66 que ha sido probada en América del Sur, Africa y el Sudeste de Asia.


El desafío

A medida que se construyen carreteras, se talan bosques y se abren nuevas zonas para la minería, se incrementa el hábitat del mosquito y la malaria continúa enfermando y siendo la causa de muerte de personas en zonas tropicales subdesarrolladas, donde la ineficiencia de los servicios de atención de la salud y las condiciones socioeconómicas dificultan su control.

Renato Gusmão, de Ia OPS, dice que son dos los problemas principales que influyen sobre la situación de la malaria en las Américas. Uno es el asentamiento de colonos en zonas de selva virgen que buscan oportunidades económicas, y el otro es la falta de cobertura de atención médica en grandes grupos de población, en zonas rurales y en la periferia de las grandes ciudades.

"La prioridad clave para el control de la malaria es el diagnóstico temprano de los casos y su tratamiento inmediato", dice Gusmão. "En el espacio de 12 horas, una persona con fiebre puede morir de malaria. Una persona afectada con un caso grave de malaria puede entrar en coma y requerir atención intensiva, que es extremadamente costosa. En promedio, cada caso de malaria se traduce en un promedio de dos meses de ingreso perdido".

Gusmão dice que deben realizarse varias cosas para reducir la muerte y la enfermedad por causa de la malaria. Aparte de las respuestas clave de diagnóstico temprano y tratamiento rápido, las medidas para prevenir la malaria incluyen el control de mosquitos, limpieza ambiental, y mejores viviendas que ofrezcan más protección de los mosquitos. Los programas efectivos de control deben tener en cuenta las condiciones locales e incluir a las comunidades en general en el mejoramiento y el acceso a los servicios básicos de salud.

Los cortes presupuestarios representan un obstáculo, así como la percepción anticuada de que el uso de insecticidas constituyen la principal forma de controlar la malaria, según un Informe Regional sobre el Control de la Malaria de la OPS, publicado en 1998. El riesgo de la exposición a la malaria también varía en las distintas zonas, dependiendo de los desplazamientos de la población, estabilidad social y nivel de acciones comunitarias para prevenir la enfermedad y proteger contra los mosquitos.

En las Américas, dice Gusmão, se están estableciendo redes de recursos para mejorar la colaboración, comunicar las enseñanzas recogidas, prevenir y controlar epidemias, proporcionar medicamentos contra la malaria y observar la resistencia a éstos y a los insecticidas. Con una donación del Gobierno de Brasil, la OPS ha iniciado un fondo rotatorio para adquirir fármacos e insecticidas. Pero se requiere más financiamiento, dice Gusmão, "para hacer retroceder el paludismo en la Región de las Américas".


"Mal aire" remedios antiguos

Los síntomas de la malaria se conocen desde hace siglos, aunque la causa era un misterio. Durante años se creía que el "miasma de los pantanos", la niebla y los vapores invisibles que emanan de éstos y las materias orgánicas putrefactas eran las causas de la enfermedad. En realidad, la palabra "malaria" deriva del italiano mal aria, que significa "mal aire". En Africa, los fósiles de mosquitos indican que el vector, o portador, de la malaria existía hace unos 30 millones de años.

Algunos tratamientos antiguos contra la malaria eran notablemente efectivos. Los chinos han utilizado Quinghao (Artemisia annva) desde hace 2.000 años, aunque su ingrediente activo, quinghaosu (artemisinina) sólo fue identificado recientemente. En la actualidad, la artemisinina y sus derivados se consideran "los medicamentos de acción más rápida contra la malaria, y son efectivos contra el falciparum, incluyendo las infecciones resistentes a múltiples fármacos", según un grupo de expertos que se reunieron en junio de 1998 en la Sede de la OMS en Ginebra para considerar el medicamento.

En Perú, las poblaciones precolombinas conocían las propiedades antipiréticas de la corteza amarga de la cinchona (Cinchona ledgeriana). La quinina, que se ha utilizado para tratar y curar a millones de personas afectadas por la malaria, fue aislada en 1820 y proviene de la misma corteza desecada. La efectividad de los mosquiteros y otras barreras protectoras contra el mosquito fueron mencionadas por el historiador griego Heródoto, lo que indica su uso durante más de 2.400 años.

El control sistemático de la malaria comenzó después que el cirujano del ejército francés Charles Alphonse Laveran descubrió el parásito de la malaria en 1880, y Sir Ronald Ross, un médico militar inglés, demostró exitosamente en 1897 que el mosquito era el vector de la malaria, descubrimiento por el cual recibió el Premio Nobel en 1902. Estos descubrimientos rápidamente condujeron a estrategia de control y, durante la Segunda Guerra Mundial con el descubrimiento de los efectos del DDT, a la noción de la erradicación mundial. Durante este período se sintetizaron medicamentos antimaláricos efectivos y económicos del grupo de la cloroquina.


Reconociendo la malaria

La malaria es una enfermedad extremadamente debilitante, que produce escalofríos, fiebre, dolores de cabeza y fatiga. También es difícil de diagnosticar. "La habilidad de la malaria para adoptar la forma de otras enfermedades es conocida y con frecuencia se traduce en demoras para establecer un diagnóstico correcto", señala Gerald Mandell en su libro sobre enfermedades infecciosas.

En las zonas endémicas, la mayoría de las personas que tienen parásitos de malaria en su sangre no están enfermas. Otras desarrollan una forma leve de malaria. Algunos sufren una enfermedad grave y complicada que puede ser mortal si no se trata o se demora el tratamiento. Como la malaria no puede diagnosticarse en base sólo a los signos y síntomas, y no siempre se dispone de los análisis de sangre necesarios para confirmar la enfermedad, los trabajadores de la salud no siempre pueden estar seguros de que un niño tenía malaria. Dependiendo de las normas nacionales en las zonas endémicas, deben tratar a todos los niños que tienen fiebre como si tuvieran malaria, aunque se establezca la presencia y se traten otras enfermedades.

La malaria es causada por cuatro tipos de parásitos Plasmodium, de los cuales el Plasmodium falciparum es el más peligroso. Si no se trata, puede causar malaria cerebral, que es fatal. En las regiones endémicas, donde la enfermedad circula libremente, las personas se ven continuamente infectadas y a lo largo del tiempo desarrollan inmunidad. Los niños, hasta que desarrollen la inmunidad necesaria, son particularmente vulnerables. Las mujeres embarazadas también son altamente susceptibles, ya que sus mecanismos naturales de defensa se ven reducidos durante el embarazo.


La situación de malaria: ¿mejor, peor o igual?

El Dr. Keith Carter, que dirigió el programa de malaria de Guyana antes de trasladarse a la OPS en Guayaquil, Ecuador, dice que "en general, probablemente podríamos decir que se ha registrado un pequeño progreso con el mayor número de instalaciones para el diagnóstico y el tratamiento y mediante la prevención de casos y muertes. Pienso que debemos tener en cuenta el hecho de que la enfermedad es endémica en la Región y de que no existen esfuerzos para erradicarla. La prueba será la capacidad para prevenir y controlar epidemias en la Región. Si analizamos los años del comienzo de la década del ochenta, podemos señalar a Guyana como ejemplo de un incremento en el número de casos como consecuencia del desplazamiento de personas no inmunes de la zona costera al interior del país en busca de oro, con viviendas deficientes y falta de acceso a servicios de atención de la salud. Brasil y Venezuela constituyen otros ejemplos en los estados de Rondônia y Bolívar".

Se ha promovido la utilización de mosquiteros para las camas como una solución para impedir la transmisión de la malaria, especialmente si son tratados con insecticidas. Pero lograr que las personas los utilicen puede resultar difícil, dice Carter. "Si las personas normalmente utilizan mosquiteros, lo hacen de noche. Si el período en que más pican los vectores de la malaria es de noche cuando es más probable que las personas estén debajo de los mosquiteros, estos ayudarán a reducir el contacto entre seres humanos y vectores y teóricamente se reducirá la transmisión".

"En esa situación", dice Carter, "y si en realidad los mosquiteros pueden ayudar, y si las personas no los utilizan normalmente, o si se sienten incómodos utilizándolos debido al calor o la claustrofobia, entonces la cuestión será lograr que cambien su comportamiento. Lo que debemos hacer es demostrar que los mosquiteros en realidad reducen la transmisión en la Región".

Como es el caso del SIDA y de otras enfermedades que amenazan la salud pública, el progreso hacia una solución depende más de los cambios en el comportamiento humano que de los adelantos médicos.



Daniel Espstein.

Periodista OPS, Washington