Con el advenimiento de la penicilina durante la Segunda Guerra Mundial, el temor hacia la gonorrea y la sífilis prácticamente desapareció. Sin embargo las cifras de notificación de estas enfermedades en Chile y a nivel mundial son inquietantes. El resumen que se presenta a continuación comprende aquellas enfermedades más comunes, su organismo causante, sus manifestaciones clínicas, las opciones para su tratamiento y pronóstico. Es importante considerar que cuando se diagnostica una ETS es necesario buscar la presencia de otra enfermedad del tipo, dada la fuerte asociación entre 2 o más de ellas en un 30% de los casos. Resulta obvio decir que la manera más sencilla y quizás la más fácil de prevenir y erradicar las ETS, es la castidad premarital seguida de la monogamia fiel.


Sífilis

La sífilis es causada por la bacteria anaerobia del tipo espiroqueta llamada Treponema pallidum, la cual es transmitida por vía sexual, transplacentaria o inoculatoria. El período de incubación es de 3 semanas. El primer signo clínico en los hombres es una úlcera de ± 1-2 cm en el pene o escroto, indolora, seguido de la inflamación de los ganglios inguinales. En la mujer la úlcera normalmente se da en el cérvix o en la pared vaginal, por lo que puede pasar inadvertida, aunque también presenta inflamación en los ganglios. La evolución de la sífilis comprende una etapa temprana de sífilis 1° (chancro luético), y posteriormente la etapa de sífilis 2° que dura hasta 2 años en que la espiroqueta entra al fluido sanguíneo y produce una erupción maculopapular cutánea generalizada que puede ser contagiosa al contacto si se ulceran las lesiones, adenopatías difusas, hepatitis y compromiso ocular.

En la etapa de sífilis 3° se ve años después que produce compromiso de piel, huesos y articulaciones, corazón y sistema nervioso. El diagnóstico clínico se realiza según las distintas etapas con exámenes directos (microscopía de campo oscuro en sífilis 1°), o serológicos tales como el VDRL, RPR para la sospecha diagnóstica o de microhemaglutinación (MHA-TP o FTA-ABS, ELISA IgG) para su confirmación. Es muy importante el diagnóstico preciso de esta enfermedad para evitar el contagio de la(s) pareja(s) sexual(es) y en el caso de la embarazada la transmisión al feto con el riesgo de embriopatía que esto conlleva. El tratamiento esencialmente es con penicilina benzatina 2,4 millones I.M. administrada en dos dosis con un intervalo de una semana entre cada una. En caso de sífilis de mayor tiempo de evolución existen otros esquemas antibióticos, así como en el caso de alergia a la penicilina.


Gonorrea

Es la infección por la bacteria diplococo G (-) Neisseria gonorrheae de la mucosa genital, orofaríngea y/o rectal. Tiene un período de incubación de 2 a 8 días y se transmite por vía sexual, en el momento del parto o con el uso de ropa con pus desecado, mala higiene o hacinamiento. En el hombre el 90% de los casos se manifiesta por uretritis con secreción purulenta en el pene y molestias al orinar. En el varón un 10% de las infecciones son asintomáticos, a diferencia de las mujeres en quienes el 80% de los casos son asintomáticas y un 20% presentan inflamación de cuello uterino con secreción vaginal amarillo-verdosa de mal olor.

También se presenta como una infección orofaríngea por relaciones sexuales orogenitales, o infección rectal por coito anal, conjuntivitis ocular por autoinoculación con dedos contaminados o por infección del recién nacido al pasar por el canal de parto. La infección puede pasar al torrente sanguíneo (0,1%) y diseminarse pudiendo producir artritis, meningitis e inflamación del corazón o incluso la muerte. La infección por gonorrea puede producir complicaciones tales como inflamación de la pelvis y abscesos tubáricos, lo cual se manifiesta por fiebre, dolor en el abdomen inferior, secreción vaginal purulenta o signos de peritonitis pélvica. Esto puede conducir a la larga a infertilidad. El diagnóstico de gonorrea se hace con el cuadro clínico y con un cultivo positivo para diplococos G (-) intracelulares. El tratamiento de la gonorrea se puede hacer con ciprofloxacino 500 mg por una sola vez o Tetraciclina 500 mg/6 horas por 7 días. La respuesta al tratamiento una vez diagnosticada la enfermedad es generalmente satisfactoria.


Clamidia trachomatis

Corresponde a una de las infecciones genitales más frecuentes, generalmente de evolución asintomática, que puede progresar a segmentos superiores, causando pelviperitonitis, infertilidad y embarazo extrauterino. En el hombre es causa de uretritis no-gonocócica, prostatitis, epididimitis e infertilidad. Es de transmisión sexual y transplacentaria. En los casos en que hay síntomas, éstos comienzan con la inflamación y dolor de los ganglios inguinales, dolor en la pelvis, descarga vaginal, a veces fiebre, especialmente si existe infección tubo-ovárica extensa. La infección por clamidias, ya sea sintomática o asintomática, puede conducir a la oclusión de las trompas, formación de adherencias y consecuentemente a infertilidad en mayor proporción que otras ETS. La Clamidia thracomatis se clasifica como bacteria, ya que posee RNA y DNA, pero tiene cierta semejanza con los virus, dado que es un parásito intracelular obligatorio y carece de producción de energía en forma independiente. El ciclo de multiplicación es de 48 horas. Se reconocen 15 serotipos, que se dividen en tres grupos que causan el linfogranuloma venéreo, tracoma o ceguera endémica y lesiones oculogenitales sexualmente transmitidas respectivamente. El germen es normalmente sensible a tetraciclina, doxiciclina y eritromicina.

Sin tratamiento la enfermedad puede extenderse a las estructuras que están alrededor en la zona pélvica, como el recto, causando ulceraciones y cicatrices. Dada su evolución larvada puede no producir síntomas hasta que años después se asuma que un examen positivo de anticuerpos de clamidia termine indicando la presunta causa de la alteración tubaria. En el caso de los hombres presentan ardor al orinar y experimentan secreción purulenta o transparente por el pene. Su enfermedad, si no es tratada, también puede extenderse a los tejidos pélvicos adyacentes y causar ulceraciones rectales, abultamientos perineales, etc. Probablemente esta enfermedad es más común que la gonorrea, aunque se asocia en un alto porcentaje a ésta. Factores de riesgo de contagio son la edad, el nivel socioeconómico, el número de parejas sexuales y el uso de anticonceptivos orales. Una infección activa en la madre puede infectar al niño cuando atraviesa la vagina durante el alumbramiento en un 60-70%, lo que puede ser causa de conjuntivitis por Clamidia en las dos primeras semanas de vida o de neumonía en los primeros meses de vida. El diagnóstico se hace por métodos como inmunofluorescencia directa para la detección de antígenos de C. Thrachomatis o test de ELISA. También se pueden realizar cultivos o detección de anticuerpos circulantes pero tienen menor uso. El tratamiento se realiza con Tetraciclina 500 mg c/6 horas por 7-10 días, o Doxiciclina (100 mg/día) por 30 días debido a que este microorganismo tiene un período de vida intracelular y otro extracelular. En la embarazada o en el RN la eritromicina es de gran utilidad. El tratamiento debe hacerse a la paciente como a todos sus contactos.


Herpes simplex tipo II

Es una enfermedad causada por el virus de tipo ADN (HVS-2). El período de incubación es de 2-15 días. La vía de transmisión es por contacto físico, sexual o transplacentario con lesiones activas. En la mujer se presenta como una infección genital muy dolorosa con vesículas que se ulceran en labios vaginales, vagina y cérvix al cabo de 3-4 días. En el hombre las lesiones se ubican en el glande, prepucio y escroto. En ambos se produce una inflamación en los ganglios linfáticos regionales y en general el cuadro dura entre 4 a 12 días. La infección del HSV-2 permanece local, cede en forma espontánea o con tratamiento, pero recidiva con alta frecuencia. Existe un alto riesgo para el recién nacido si la enfermedad está activa en el momento del parto lo que puede causar una encefalitis severa y mortal. A las embarazadas que tienen un cultivo positivo del virus dos semanas antes del alumbramiento se les práctica una cesárea para prevenir la exposición del niño al virus. El tratamiento con anéstesicos locales alivia el dolor y los antiretrovirales, como aciclovir, valaciclovir acortan la duración del cuadro y reduce el número de recidivas. En caso de herpes recurrente a veces es necesario dejar tramiento profiláctico a permanencia de manera de disminuir la frecuencia de recidivas.


Infección por virus papiloma humano

El virus papiloma humano (HPV) puede dar origen a verrugas, que son infecciones de la piel o de las mucosas, y/o a cáncer del cuello uterino. El HPV presenta cerca de 76 genotipos diferentes. Son bastante frecuentes, encontrándose entre un 2-4% en la población. Se transmite por contacto físico o sexual, en general la infección es asintomática y puede permanecer en forma latente por años. Es difícil de erradicar y el tratamiento pretende controlar principalmente las manifestaciones clínicas. El tipo de lesión y su evolución posterior benigna/maligna depende del tipo de virus infectante, siendo los serotipos 6,11,16,18,31,33 y 35 los más frecuentemente asociados a infecciones genitales. Con relación al tipo de virus, los HPV se clasifican en alto o bajo riesgo según la probabilidad de producir cáncer de cuello uterino.

Las verrugas genitales son lesiones pequeñas, solevantadas, de color blanco a grisáceo, de superficie suave e irregular, que pueden coalescer hasta dar origen a grandes masas en región anal o vulvar. En el hombre se ubican en frenillo, corona, glande, prepucio, meato y ano; en la mujer en vulva, vagina y en cérvix. Factores de riesgo para contagiarse con HPV son el inicio precoz de actividad sexual y tener parejas múltiples. El tratamiento de las lesiones virales se puede hacer con crioterapia, con laserterapia, podofilina o inmunoterapia. En cuanto al cáncer de cuello uterino debe enfatizarse el hecho que se trata de una neoplasia principalmente de la mujer joven (30-40 años), absolutamente prevenible y curable si se le pesquisa en forma precoz. Se aconseja a toda mujer sexualmente activa realizarse un examen Papanicolau por lo menos una vez al año, de manera de detectar precozmente cualquier evidencia de infección por HPV. Recientemente se ha desarrollado la técnica de hibridización in situ, la que permite diagnosticar si existe presencia de infección por HPV y además determinar el tipo de virus infectante. Esta técnica de biología molecular ayuda en la pesquisa y tratamiento de la mujer infectada con virus de alto riesgo, lo que mejora el pronóstico de la lesión viral al ser ésta detectada en forma precoz.


Tricomoniasis

La tricomoniasis es una infección genital baja producida por un parásito generalmente de transmisión sexual que causa vulvitis, cervicitis o vaginitis con una descarga espumosa y amarilla, de mal olor, con picazón y a veces dolor, en especial al orinar. Correspondería a la ETS más frecuente, ya que el 50% de las mujeres con secreción vaginal anormal y 20% de las mujeres está infectada con tricomonas. En el hombre la tricomona se aloja en las glándulas parauretrales, pero no produce síntomas. El diagnóstico no es fácil, se efectúa con un examen microscópico al fresco en que se observa el parásito móvil y su flagelo. El tratamiento debe hacerse a la paciente y a todos sus contactos sexuales con metronidazol oral y vaginal durante 10 días. Se ha descrito alta asociación entre gonorrea y tricomoniasis, ya que los gonococos se reproducirían en el interior de las tricomonas, por lo cual se debe buscar evidencias de infección por gonococo al diagnosticar una tricomoniasis.


SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida

Esta enfermedad corresponde a un trastorno severo del sistema inmune causado por el virus VIH (Virus de inmuno-deficiencia humana) de tipo RNA, el cual se transmite a través del contacto sexual (90%), vía transplacentaria (2,1%) o por fluidos corporales tales como el semen y la sangre (7,5%).

Todos los individuos son susceptibles de contraer esta enfermedad, y corresponden a grupos de alto riesgo los homo-bisexuales, los drogadictos i.v. y la promiscuidad sexual. El virus HIV infecta a macrófagos, linfocitos T y B, y otros tipos de células del sistema inmune. Como resultado final se produce una inmunodeficiencia que favorece el desarrollo de infecciones oportunistas y al desarrollo de cáncer. Existe un período de incubación y/o de latencia variable de hasta 10 años, sin embargo la detección por la infección cada vez es más precoz gracias al desarrollo de nuevas tecnologías diagnósticas, que permiten detectar un VIH+ entre 3 y 6 meses después de la infección (período de ventana). La infección se caracteriza por un cuadro de adenopatías generalizadas, baja de peso, fatigabilidad, fiebre, tos y otros síntomas generales. Una vez que se establece el compromiso del sistema inmune aparecen otros síntomas constitucionales, trastornos neurológicos, infecciones y neoplasias 2°. No existen actualmente vacunas para prevenir el SIDA y el tratamiento esencialmente es en base a terapia antiretroviral con 3 tipos de drogas lo que permite disminuir la carga viral y alargar la sobrevida de estos pacientes.


Hepatitis B

La hepatitis viral tiene como agentes causales varios tipos de virus (A, B, C, D, E, F) que se transmiten por distintas vías. La hepatitis A se transmite por vía de ingestión de alimentos o líquidos contaminados. La hepatitis B se transmite por vía sexual, por transfusiones o por vía transplacentaria, o por inoculación del virus con jeringas o instrumentos cortopunzantes. El período de incubación va desde las 6 semanas a 6 meses y puede que no se manifieste clínicamente con el cuadro clásico de fiebre, dolor abdominal, ictericia, etc. , sino que se detecte solamente por exámenes sanguíneos. Tiene complicaciones severas como la evolución a hepatitis fulminante, cirrosis hepática, portador crónico (15-30%) o incluso producir cáncer hepático. No existe un tratamiento específico para la Hepatitis B, a pesar de que se ha intentado inmunoterapias con interferon gamma y otras. Existe protección específica para la hepatitis B como lo es la vacuna o el uso de la gammaglobulina hiperinmune frente a una exposición de alto riesgo.



Dra. Pilar Vigil P.

Profesor adjunto
Facultad Cs. Biológicas, P.
Universidad Católica de Chile.


Marianne Kolbach R.

Interna 7° año
Escuela de Medicina, P.
Universidad Católica de Chile.


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