Datos muy recientes indican que en Chile la población adulta tiene un índice C.O.P (piezas dentarias Cariadas Obturadas o Perdidas) de aproximadamente 15, es decir casi el 50% de la dentadura. El costo estimado de horas odontológicas por año necesarias para la atención de este importante problema de Salud Pública es de aproximadamente veintiocho mil millones de pesos, equivalentes a 121 millones de dólares.

Dentro de las acciones de salud propuestas - y luego implementadas- orientadas a atacar este agudo problema de salud pública, destaca la fluoración del agua potable. Desde hace cuatro décadas, se sabe que la adición de una sal soluble ionizable de flúor (fluoruro) al agua, en una cantidad tal que la concentración alcance 1 mg/litro, se observa una reducción sustancial del índice C.O.P. (entre el 40-70%).

¿Por qué ocurre esto? Al ingerir fluoruro a través del agua, el organismo lo absorbe en una alta proporción, lo distribuye a través del sistema circulatorio y luego lo metaboliza, fundamentalmente, a través de dos caminos:

a) Depósito en los tejidos duros, es decir, huesos, cartílagos y piezas dentarias en formación.

b) Excreción por vía urinaria. La proporción relativa de los procesos a) y b) depende de varios factores y entre ellos, uno muy importante es la edad del individuo; a menor edad mayor proporción de depósito óseo. Este depósito lleva a la formación de flúor apatita en el esmalte dentario de la pieza permanente en formación, fundamentalmente en los niños desde su nacimiento hasta los, 8-10 años. Los cristales de flúor apatita así formados son mucho más resistentes frente a los diversos agentes cariogénicos comparados con los de hidroxiapatita, componente principal de los tejidos duros.

Si bien la implementación de esta medida preventiva se viene realizando en EE. UU. y otros países del mundo desarrollado desde hace más de tres décadas, se han producido fuertes críticas a su aplicación. De todas ellas merecen destacarse las siguientes:

1. Universalidad de alcance: El fluoruro incorporado al agua potable llega a todos los habitantes, incluso aquellos que poco beneficio obtienen de tal medida (niños mayores de 12 años y adultos). Incluso, existen grupos que pueden resultar perjudicados por esta suplementación; como, por ejemplo, los que padecen deficiencias renales, diabéticos y otros.

2. Ineficiencia: Dado que menos del 1 % del agua potabilizada es ingerida, más del 99% del costo del agente fluorante es perdido en el medio ambiente (riego, lavado de vehículos, higiene personal, etc.). Además, considerando que la acción preventiva sólo se produce en los niños menores de 10 años, es también poco eficiente su distribución al total de la población, donde un 80% de ella no lo requiere.

3. Eventual Problema Ambiental: Al incorporarse agua fluorada al medio ambiente se podrían alterar algunos equilibrios ecológicos en ciertos sistemas.

4. Ha sido comprobado que, cuando la concentración de fluororo en agua excede los 2-2,5 mg/l aparece, en un cierto porcentaje de individuos, fluorosis dental, caracterizada por el síntoma denominado "diente moteado". Esto significa que la posibilidad de sobredosis de fluoruro es importante, más aún si se tiene presente que la aplicación a nivel nacional de la fluoración de agua involucra a más de 300 plantas de procesamiento, aumentando así la posibilidad de errores humanos y mecánicos.


Una alternativa posible

Considerando la magnitud del problema de la incidencia de caries en nuestro país, y tomando en cuenta las objeciones que se pueden formular a un programa de fluoración de aguas, incluyendo los importantes costos que éste tiene, el Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos cumpliendo con una de sus finalidades: esto es, buscar fórmulas viables de solución a problemas nacionales utilizando su estructura de investigación científica, elaboró una hipótesis alternativa basada en la existencia del Programa Nacional de Alimentación Complementaria (PNAC).

La forma de abordar el problema y los potenciales beneficios de esta nueva alternativa se expresan en las siguientes preguntas: ¿Es posible (técnicamente) suplementar con fluoruro la leche en polvo y los sucedáneos lácteos que el PNAC provee, con alta cobertura, a la población infantil? ¿Es beneficioso desde el punto de vista económico? ¿Se superan de esta manera muchas de las críticas que se formulan a la fluoración de aguas?.

Las respuestas a estas y otras preguntas relacionadas surgieron de un conjunto de estudios interdisciplinarios. Para llevarlos a cabo, se consideró que la mejor estructuración de un proyecto de esta naturaleza debía consultar la participación de los sectores gubernamental, privado y universitario. Así, con el apoyo financiero del Fondo de Desarrollo Productivo de CORFO, el patrocinio de la Empresa Láctea Dos Alamos y la participación de la Unidad de Odontología del INTA se iniciaron estudios tendientes a evaluar la viabilidad de desarrollo de leche fluorada, un nuevo producto que contribuyere a disminuir significativamente la incidencia de caries.


Metabolismo del fluoruro

En la Fig. 1. se puede apreciar un esquema simplificado del metabolismo del fluoruro siguiendo la administración oral del mismo. Después de ingerir una cantidad de x miligramos de fluoruro, una cierta fracción de x es efectivamente absorbida a través del tracto gastrointestinal y transportada al sistema circulatorio (S.C.). Esta fracción está indicada por k cuyos valores oscilan entre 1 (todo lo ingerido es absorbido) y O (no se absorbe nada). Durante el período en que esta cantidad kx ingresa al S.C. ocurren simultáneamente dos procesos metabólicos importantes que contribuyen a disminuir la concentración de fluoruro en sangre: el depósito óseo y la excreción a través de la orina; la excreción fecal es muy poco importante. El peso relativo de los dos procesos antes mencionados están simbolizados por los valores f y g, esto es: la fracción de la cantidad kx que se deposita en tejidos duros o que se elimina por la orina, respectivamente. Generalmente, al cabo de 5-8 horas de ingerida la dosis x, los valores de concentración de fluoruro en sangre retornan a los valores iniciales (basales).

Los valores de k, f y g varían de acuerdo a numerosos factores. Así, k depende fuertemente de la mayor o menor acidez (pH) gástrica; f y g varían de un individuo a otro, con la edad de los mismos, la acidez de la orina, etc.


Absorción del fluoruro por vía oral

Numerosos estudios realizados en la última década han demostrado que cuando se ingiere una sal soluble e ionizable de flúor, como es, por ejemplo, el fluoruro de sodio, disuelta en agua y en ayunas, k es prácticamente igual a 1. Esto significa que todo el flúor que se ingiere es absorbido.

Sin embargo, los trabajos realizados para medir la absorción del fluoruro ingerido junto con leche indicaban que dicha absorción era significativamente menor. De este conjunto de estudios se concluyó que la leche era un vehículo de fluoración poco adecuado.

De acuerdo a estos hechos parecía que la posibilidad de utilizar la leche como vehículo de suplementación tenía una respuesta poco alentadora. No obstante, al revisar cuidadosamente la literatura especializada se encontraron dos hechos relevantes:

a) Los estudios de absorción de fluoruro en leche fueron hechos utilizando siempre fluoruro de sodio como agente fluorante.

b) Existe alguna información acerca de las buenas perspectivas de usar otro agente fluorante que denominamos, de acuerdo a sus siglas químicas, M.F.P. Su buena absorción en presencia de calcio, que como es de todos conocido, está presente en importante concentración en la leche, lo transformaban en una interesante alternativa.

De este modo, se llevó a cabo el estudio sistemático de las propiedades del M.F.P. disuelto en leche; sus características de estabilidad química, sus propiedades organolépticas, la viabilidad tecnológica de incorporarlo en forma simple en el proceso de producción de leche en polvo, los costos asociados a este proceso y fundamentalmente a la absorción de fluoruro (proveniente) del M.F.P. en leche, comparada a la del fluoruro de sodio en agua.


Algunas observaciones experimentales

Para aquellos lectores interesados en conocer con mayor detalle el diseño experimental, los métodos analíticos, el análisis estadístico de resultados, etc., sugerimos la lectura del Informe Final mencionado al final de este artículo. Dentro del ámbito de la divulgación amplia de los resultados de un trabajo de investigación aplicada, creemos que es oportuno señalar los resultados más relevantes.

Se llevaron a cabo cuatro series experimentales para determinar la absorción del fluoruro proveniente del M.F.P. disuelto en leche comparada a la del fluoruro de sodio proveniente del agua.

En dos de ellas se estudió el depósito óseo de fluoruro (estudio de dosis múltiple) en dientes y fémures de animales de laboratorio. En otras dos series, se determinó la masa de fluoruro excretada en 24 horas por vía urinaria, en niños preescolares (estudio de dosis única), quienes serían los consumidores del nuevo producto.

En la primera serie con animales de laboratorio se separaron los animales en tres grupos:

Grupo 1.- Ingesta de fluoruro a través de fluoruro de sodio disuelto en agua de bebida.

Grupo 2.- Ingesta de fluoruro a través del M.F.P. incorporado a la leche que constituía su bebida.

Grupo 3.- Control: agua destilada como bebida.
Los tres grupos consumieron una dieta sólida balanceada, prácticamente libre de fluoruro. Los Grupos 1 y 2 ingerían dosis iguales de fluoruro a lo largo del experimento de siete semanas de duración. En esta serie, los animales tenían libre acceso simultáneo a los alimentos sólidos y líquidos.

Los resultados obtenidos parecieron, a primera vista, un tanto sorprendentes ya que las concentraciones del fluoruro en tejido mineral óseo de los animales del Grupo 2 eran casi dos veces mayores que los del Grupo 1, indicando que el fluoruro del M.F.P. en leche era mejor absorbido que el fluoruro del FNa en agua.

Como se consideró probable que la ingesta simultánea de FNa en agua junto con alimento sólido ocasionara una disminución en la absorción se llevó a cabo una segunda serie experimental bajo las mismas condiciones que la primera con una sola diferencia: la ingesta de líquido fue separada por lo menos dos horas de la ingesta de sólidos. En este caso, los resultados obtenidos indican que la absorción del fluoruro suplementado en leche es prácticamente igual a la del fluoruro suplementado en agua.

Con el objeto de verificar estas observaciones se estudió la absorción de fluoruro en niños preescolares a quienes se suministró tabletas comerciales del FNa junto con agua en dos situaciones: a) Cinco minutos antes de ingerir el almuerzo y b) Tres horas antes del almuerzo (en ayunas).

Posteriormente, se repitió el esquema anterior pero la administración de una dosis equivalente de fluoruro se realizó a través de leche tipo Purita, enriquecida con M.F.P que fue preparada en el Centro Tecnológico de la Leche (Universidad Austral) y reconstituida con agua en la relación habitual (1:10). Se midió la absorción de fluoruro a través de la masa neta de fluoruro excretada por vía urinaria en 24 horas. Cada niño actuaba como autocontrol dado que se tomaba su excreta basal durante 24 horas previas a cada administración, las cuales, a su vez, estuvieron separadas por lo menos una semana.

Los valores obtenidos confirmaron plenamente lo observado en los experimentos con animales, en el sentido que el fluoruro administrado como M.F.P. en leche es absorbido en igual medida que el fluoruro proveniente de FNa en agua, cuando ambos son administrados en ayunas; pero, tomando arbitrariamente la absorción del fluoruro del M.F.P. en leche como 1 la absorción de fluoruro en agua se reduce en un 50% aproximadamente cuando es administrado junto con alimentos sólidos.

Estos resultados se presentan en forma resumida en la Tabla I y II.

La interpretación del porqué el fluoruro del M.F.P. es mejor absorbido junto con alimentos sólidos en comparación al fluoruro del FNa en agua, no es inmediata y está siendo estudiada en estos momentos. Sin embargo, la conclusión más importante que se puede obtener de estos resultados es que el M.F.P. en leche es, por lo menos, un método de suplementación de fluoruro sistémico tan bueno como la tradicional fluoración de agua potable con sales ionizables de fluoruro como el FNa, el fluosilicato de sodio, etc.
De este modo, se ha obtenido una respuesta decididamente positiva a la primera pregunta que nos formuláramos anteriormente: mediante la utilización de un nuevo agente fluorante es posible suplementar con fluoruro la leche en polvo con fines cariostáticos.

Antes de analizar las otras interrogantes que dejamos anteriormente planteadas, es conveniente formular un par de comentarios adicionales. En primer lugar, las propiedades orgalépticas de la leche fluorada reconstituida no son diferentes del producto habitual. Está claramente demostrado, a través de éste y otros estudios informados en literatura internacional que el M.F.P. ingerido por vía oral es transformado inmediatamente en fosfato y fluoruro iónico después de ser absorbido en el tracto gastrointestinal, de manera tal, que desde el punto de vista metabólico es equivalente a la ingestión de ión fluoruro en agua.

La estabilidad del nuevo producto es excelente: durante casi un año después de su preparación a escala industrial, y a través de ensayos quincenales, se ha podido comprobar que la concentración y composición del agente fluorante permanecen inalterables, así como también las características generales del producto reconstituido.


Aspectos económicos

Una vez que es posible concluir que el nuevo producto posee todas las características que lo hacen adecuado para ser suministrado con fines cariostáticos, resulta necesario preguntarse si su utilización serÍa beneficiosa desde el punto de vista económico.

Se mencionó al comienzo de este artículo que aproximadamente el 99% del dinero invertido en agente fluorante era "inyectado" al medio ambiente. ¿Cuál es el costo aproximado del agente fluorante en el caso de implementar un sistema de fluoración de aguas a nivel nacional? Tomando en cuenta el número de habitantes con acceso a agua potable, la concentración óptima de fluoruro deseable (aprox. 1 mg/litro), el costo por kg (ponderado) de los diversos productos que se utilizan y el volumen de agua que se procesa en las plantas de potabilización, por año y por habitante es posible estimar este valor, en aproximadamente 6 millones de dólares por año, de los cuales, 5 950 000 se botan al Medio ambiente a través del sistema cloacal, riego, lavado de vehículos, etc. Si a esta suma se le adicionan los costos de mantenimiento, amortización de equipos, personal especializado, instrumentos de control de la concentración, etc., se ha estimado que el costo anual de funcionamiento de este sistema es de aproximadamente 15 millones de dólares.

Es posible argumentar que si esta suma fuese efectivamente invertida y se tuviera una plausible reducción del 50% en el índice C.O.P. el costo de horas odontológicas podría caer de aproximadamente 120 a 60 millones dólares, con una relación costo/beneficio de


[15.000.000 ] / [60.000.000] = 025

Sin embargo, cuando se consideran los costos involucrados en la producción de leche en polvo fluorada y se toma en cuenta que el PNAC es una realidad efectiva, el costo anual de este sistema es de aproximadamente 15000 dólares, y como se ha demostrado que la reducción del índice C.O.P. sería equivalente a la que se obtendría por medio de la fluoración de aguas, la relación costo/beneficio para este programa sería de 15.000/60.000.000 = 0,00025; es decir 1.000 veces más económico.


Ventajas del nuevo enfoque

Se mencionó en la parte inicial de este artículo algunas de las críticas más habituales que se formulan respecto a la fluoración de aguas. Si las examinamos con mayor detenimiento, podremos llegar a una interesante observación: casi todas las objeciones provienen del vehículo utilizado (agua potable) y no de la suplementación con fluoruro.

Es por ello que cuando analizamos la posible implementación de un Programa de Leche Fluorada podemos verificar algunas características de interés:

- La suplementación del fluoruro a través de la leche es perfectamente factible tanto desde un punto de vista bioquímico como tecnológico.

- Este programa resulta aproximadamente 1 000 veces más económico para la comunidad, que el tradicional sistema de fluoración de aguas, con eficacia equivalente en relación a la disminución de la incidencia de caries.

- Se alcanza al grupo poblacional que efectivamente se beneficia con esta suplementación; y no se suministra a aquellos que poco beneficio obtienen de la ingestión de fluoruro y se protege, consecuentemente, a aquel segmento de la población que, debido a ciertas patologías, podrían perjudicarse al consumirlo.

- No hay pérdida de agente fluorante hacia el medio ambiente, por lo tanto es significativamente más eficiente.

- Se trata de un sistema más seguro: sólo es necesario un riguroso control de calidad en cuanto a mantener una concentración de fluoruro adecuada en un número reducido de plantas productoras, minimizando así riesgos de sobredosis.

- Es adecuado a la realidad nacional debido a la existencia del PNAC, y podría resultar de interés para otros países en vías de desarrollo.



Dr. Alberto Villa

Inta Universidad de Chile.



Para saber más


- Procceding of International Symposium on Fluorides University of Utah, pág. 259 (1983).

- Caries Research, 17/Sl, pág. 69 (1983).

- "Desarrollo y Elaboración de Leche Fluorada", Informe Final presentado al Fondo de Desarrollo Productivo de CORFO por Dos Alamos S.A.C.l. (31/12/87).