La osteoporosis en el trastorno metabólico más frecuente que se conoce. Se caracteriza, en lo fundamental, por una progresiva reducción de la masa ósea y su reemplazo por tejido graso. Este proceso se asocia a cambios en las características arquitectónicas del hueso, con importante deterioro de su actividad biomecánica y resistencia a las fuerzas de tracción y traumatismos, y con aumento consecuente del riesgo de fracturas.

Las fractures de fémur (cadera), vértebra y muñeca son las que más se relacionan con esta enfermedad, pero debido a que la pérdida de hueso ocurre en todo el esqueleto, la osteoporosis puede también provocar fracturas en otras zonas. fuera de las mencionadas. Es importante destacar que, si bien la mesa ósea está reducida, su mineralización (o calcificación) es normal, a diferencia de otras enfermedades como el raquitismo y la osteomatacia, donde ello no ocurre.

La osteoporosis afecta especialmente a mujeres post-menopásicas y, en general, a sujetos de ambos sexos de edad avanzada. Sus consecuencias más frecuente - las fracturas- han llegado ha ser considerados como problemas mayores de Salud Pública en los países desarrollados, debido al progresivo aumento de la población de edad avanzada, así como también a un aumento absoluto de la incidencia de las distintas fracturas secundarias a es la condición. Del mismo modo, es posible predecir que en un futuro próximo lo mismo sucederá en los países en vías de desarrollo.

En los Estados Unidos de Norteamérica, al menos 1,3 millones de fracturas, cada año son atribuibles a la osteoporosis: aproximadamente 250.000 fracturas de cadera, 250.000 fracturas de la muñeca y 500.000 fracturas vertebrales. Este alto número de fracturas, y las elevadas tasas de mortalidad que originan, representaron el año 1984 un costo económico para los sistemas de salud de ese país de 6,1 billones de dólares, cifra que posiblemente aumente a medida que la población crece.

En Chile la población de edad avanzada también ha ido en aumento; los mayores de 65 años representaban en 1960 el 4,3 por ciento de la población, porcentaje que subió al 5,7 por ciento en 1985. En la actualidad nuestro país cuenta con aproximadamente 1.025.000 adultos mayores de 60 años, de los cuales 775.000 tienen más de 65 años de edad y 135.000 superan los 80 años de edad.

Se estima que al alcanzar la edad de 70 años, más del 40 por ciento de las mujeres habrán sufrido una fractura. Entre el 25 y el 50 por ciento de las mujeres mayores de 65 años sufrirá una fractura de la muñeca, de los cuerpos vertebrados o del cuello del fémur. Más del 30 por ciento de las mujeres sufrirá una fractura de cadera antes de los 90 años de edad, y de éstas, el 16 por ciento fallecerá como consecuencia de la fractura en los siguientes tres meses.


Clasificación - patogemia.

El hueso es un tejido que posee una importante y constante actividad metabólica. Permanentemente se esta destruyendo hueso antigua (reabsorción ósea) y en forma concomitante se forma hueso nuevo (formación óseo). Este proceso llamado remodelamiento óseo ocurre a la manera de un ciclo que comienza con la activación de una célula de origen mesenquimático osteoclasto proveniente de la célula madre del sistema hematopoyético. Los osteoclasto, a través de su sistema enzimático, reabsorben hueso. En forma concominante, se desarrolla otro tipo de células, también de origen mesenquimático, los osteoblastos, cuya función es sintetizar nuevo tejido óseo que va a rellenar esta cavidad. Normalmente existe un perfecto acoplamiento entre reabsorción y formación en el que están involucrados diversos factores de crecimiento de el hueso mínimo. posiblemente en la médula ósea, y factores hormonales entre los que cabe destacar la hormona Paratiroídea. Cuando un sujeto está en crecimiento la formación es mayor que la reabsorción, de manera que el efecto neto es un aumento de la masa ósea.

El ciclo completo de remodelamiento óseo tarda varias semanas en desarrollarse y no sucede en todo el esqueleto en forma simultánea. Incluso, dentro de un mismo hueso. Es posible encontrar regiones en proceso de reabsorción junto a otras en fase de formación a quiescentes.

De acuerdo a sus características arquitectónicas, el hueso puede clasificarse en trabecular y cortical. En total, es mucho mayor el porcentaje de hueso cortical, pero la actividad metabólica, y por ende el proceso de remodelamiento, es varias veces más intensa en el hueso trabecular.

Aunque se han descrito varias formas de osteoporosis, con el propósito de simplificar los conceptos definiremos las dos formas principales.


Osteoporosis tipo I

El principal mecanismo responsable de la Osteoporosis Tipo I es el déficit estrogénico en la mujer. Durarte mucho tiempo no se tuvo certeza del rol de los estrógenos en el hueso, dado que no se había documentado receptores estrogénicos en el tejido óseo. Utilizando técnicas más avanzadas ha sido posible demostrar que el hueso posee receptores específicos para los estrógenos y que estas hormonas son fundamentales en el proceso de remodelamiento óseo. Su carencia provoca una muy acelerada reabsorción ósea que es totalmente prevenible con la terapia de reemplazo.

Toda mujer desarrolla una fase acelerada de pérdida de masa ósea en el período de la menopausia, la cual puede alcanzar valores de hasta un 4 por ciento al año. Por este intenso proceso de reabsorción ósea se produce salida de una importante cantidad de calcio desde el hueso al torrente sanguíneo, que es detectado por las glándulas Paratiroides, produciéndose un descenso de los niveles plasmáticos de hormona paratiroídea (PTH). Esto trae como consecuencia una disminución del efecto activador de la PTH sobre la Vitamina D a nivel renal, y por otra parte aumento de los niveles plasmáticos de Fósforo, siendo éste el principal inhibidor de la 1-alfa hidroxilación de la 24-hidroxi Vitamina D, de manera res quo el efecto deletéreo sobre la Vitamina D es doble. Cabe hacer notar que los cambios en los niveles plasmáticos de calcio. PTH, fósforo y 1-25 dihidroxi Vitamina D son muy sutiles y en modo alguno se alcanzan valores fuera del rango de la normalidad. La consecuencia final de los efectos sobre la Vitamina D es una significativa disminución de la absorción intestinal de calcio.


Osteoporosis tipo II

En este caso se han invocado varios mecanismos posibles. En primer lugar, se ha detectado que en los sujetos seniles el intestino presenta cierto grado de resistencia al efecto de la Vitamina D (absorción intestinal de calcio). También se ha encontrado resistencia renal al efecto activador de la PTH sobre la Vitamina D y un defecto intrínseco - de la 1-alfa hidroxilasa renal a medida que aumenta la edad de los individuos. El efecto neto es que con la edad disminuye la absorción intestinal de calcio, lo cual provoca un aumento de los niveles plasmáticos de PTH que lleva a un aumento de la reabsorción ósea, dada que los osteoclastos poseen receptores pera la PTH. De hecho, la hormona paratiroídea es uno de los más potentes estimuladores de la actividad osteaclástica. A modo de confirmación de estas hipótesis se ha demostrado que los niveles plasmáticos de PTH aumentan con la edad, sucediendo lo contrario para el caso de la Vitamina D, cambios que, al igual que en la Osteoporosis Tipo I, son muy sutiles, y que sólo han podido ser demostrados - al analizar un número elevado de personas.

La consecuencia final de la Osteoporosis - la fractura - es la resultante de varios aspectos: en primer lugar de la cantidad de masa ósea máxima alcanzada por cada sujeto durante sus años de crecimiento (peak bone mass en la terminología anglosajona); luego debemos considerar todas aquellas circunstancias bajo las cuales se pierde masa ósea, como la menopausia. El envejecimiento per se y todas aquellas enfermedades que secundariamente pueden afectar al hueso. Una vez que ya ha caído en una situación de baja masa ósea por las condiciones arriba mencionadas, con o incluso sin un traumatismo agregado, se puede producir la fractura.


Factores de riesgo

La Osteoporosis debe ser interpretada como un trastorno multifactorial. Los factores etiológicos se han ido conociendo en la medida en que las investigaciones epidemológicas han ido identificando los factores de riesgo que se asocian a un aumento de la incidencia ya sea de baja masa ósea o de fracturas no mediadas por traumatismo alguno. La demostración de un efecto causal requiere, eso sí, la demostración experimental de que el factor de riesgo produce pérdidad de masa ósea y de que su eliminación revierte la situación. La mayoría de los factores de riesgo que se enumera a continuación no han sido establecidos experimentalmente, aunque algunos, como la deficiencia de los estrógenos, sí lo ha sido.

Edad avanzada: es uno de los factores de riesgo mejor conocidos. La incidencia de fracturas de cadera aumenta con la edad en ambos sexos y en diferentes grupos raciales. La edad en sí misma es la determinante más importante de la densidad ósea y refleja con exactitud la lenta pérdida de masa ósea que ocurre a través de la vida en ambos sexos. De hecho, si la edad de una mujer normal es conocida, uno puede predecir la densidad ósea de la columna lumbar o del cuello femoral con una desviación standard de sólo 10%.

Sexo: la mayoría de los estudios reportan que la incidencia de fractura de cadera es mayor en mujeres que en hombres, aunque en sujetos asiáticos o de raza negra las diferencias entre los sexos han sido insignificantes o en sentido contrario.

Raza: la raza blanca posee un riesgo mayor para fractura de cadera que la raza negra, asiática o hispana (en el sentido que este término tiene en EEUU). Se cree que la mayor masa muscular de los individuos de raza negra juega un rol protector contra la fractura.

Peso corporal: se ha establecido que el peso se correlaciona positivamente con la masa ósea, considerándose en la actualidad que la obesidad juega un rol protector, posiblemente debido al aumento de la carga sobre la columna vertebral en ambos sexos, ya que es sabido que la tracción mecánica de la masa muscular posee un efecto estimulador de la actividad osteoblástica; por otra parte, en las mujeres post-menopáusicas existe un aumento de la conversión periférica de andrógenos de origen suprarenal y ováricos de estrógenos, lo que ocurre con el tejido adiposos, de manera que las obesas poseen niveles de estrógenos superiores a las mujeres de peso normal.

Historia familiar: se visto que las hijas y parientes de mujeres con masa ósea baja poseen una masa ósea menor; los estudios en gemelos también muestran una influencia hereditaria sobre la masa ósea.

Lugar de residencia: en Europa del Norte se ha reportado un mayor riesgo de fracturas en la población residente en áreas urbanas.

Estrógenos-Menopausia: la menopausia acelera la pérdida de masa ósea en las mujeres. Aquellas que han sido sometidas a ooferoctomía bilateral poseerán posteriormente menor masa ósea que los controles de la misma edad. La menopausia quirúrgica acelera la pérdida de hueso trabecular sustitutiva con estrógenos puede prevenir esta situación. La pérdida de hueso debido a la menopausia alcanza entre los 10% y el 15% para el hueso cortical, y entre el 15% y el 30% para las vértebras. Varios estudios han demostrado que la administración de estrógenos en la post-menopausia disminuye la incidencia de fracturas vertebrales, de cadera y de la muñeca aproximadamente la mitad. Recientemente se ha documentado una variedad de hipogonadismo funcional en mujeres atletas corredoras de largas distancias, asociadas a baja densidad ósea vertebral. Un fenómeno similar ocurre con mujeres con anoréxia nerviosa y en portadoras de tumores hipofisiarios productores de prolactina; en todas estas circunstancias el déficit estrogénico es un hecho común. Aunque los hombres no experimentan un fenómeno equivalente a la menopausia, la función testicular declina en algunos sujetos de edad, y cuando ocurre el hipogonadismo masculino, éste a menudo se asocia a baja densidad ósea y fracturas vertebrales.

Existe evidencia de que la terapia de sustitución con estrógenos retarda la pérdida ósea mientras se administre la droga y se reduce el riego de fracturas. En las mujeres jóvenes que usan anticonceptivos se ha reportado una densidad ósea mayor, pero otros estudios no han confirmado estos resultados.

El tabaquismo: ha sido identificado como un factor de riesgo de baja masa ósea tanto en mujeres como en hombres. Es sabido que las fumadoras poseen niveles de estrógenos más bajos que las no fumadoras, posiblemente debido a que el tabaco aumenta la degradación de los estrógenos circulantes en el plasma.

El alcohol: también es un factor de riesgo importante ya sea por la tendencia a las caídas al suelo de los bebedores, por lo efectos de la droga sobre el hígado y la nutrición, o por un efecto deletéreo directo del alcohol sobre el hueso que aumenta la actividad osteoclástica.

Baja densidad ósea máxima: la densidad ósea a cualquier edad es el resultado de dos variables; la cantidad de hueso acumulado durante el crecimiento y la subsecuente tasa de pérdida ósea: La acumulación insuficiente de masa esquelética durante la juventud parece aumentar la probabilidad de fracturas posteriormente, a medida que comienza la pérdida ósea provocada por la edad en sí misma. Las influencias hereditarias, raciales y del tipo de sexo sobre la incidencia de oesteoporosis pareciera actuar a nivel de sus efectos sobre la densidad ósea máxima. Por ejemplo, una variedad genética hacia una baja densidad ósea máxima podría explicar la tendencia hacia la osteoporosis que ocurre en algunas familias, lo mismo podría explicar las diferencias observadas entre los dos sexos. Mientras que las mujeres de raza blanca poseen los esqueletos más frágiles y los hombres de raza negra los más resistentes, los hombres blancos y las mujeres negras poseen esqueletos de densidad intermedia. Este ordenamiento se correlaciona con la incidencia de fracturas.

Factores nutricionales: a diferencia de otros nutrientes minerales como sodio, potasio y fosfato, el calcio es muy difícil de conservar cuando la ingestión está disminuida. Las pérdidas obligadas de calcio deben ser compensadas con una cantidad similar de calcio absorbido por el intestino; si esto no logra ocurrir. El calcio es extraído desde el hueso, que contiene el 99% del total de la reserva corporal.

La recomendación dietética para adultos no grávidos en la actualidad de 800 mg al día, pero este aspecto no ha sido exhaustivamente analizado para los sujetos de edad avanzada. Un estudio del Servicio de Salud Pública del los EEUU demostró que mientras lo hombres poseen una ingesta promedio para esta magnitud, las mujeres tanto en edad media como seniles poseen una ingesta de sólo 550 mg al día; sin embargo, los estudios metabólicos han mostrado que para evitar el balance negativo de calcio se requiere cerca de1.000 mg al día para las mujeres premenopáusicas y 1.500 mg al día para mujeres post-menopáusicas. La ingestión de calcio afecta la masa ósea máxima y se ha demostrado que una ingestión elevada durante los primeros años de vida aumenta la masa ósea máxima. Sin embargo, el estudio de rol de la ingestión de calcio de la dieta o proveniente de suplementación en etapas más tardías de la vida ha mostrado resultados inciertos y discutibles, de modo que aún existe controversia acera de las recomendaciones que se ha establecido. Se necesitan más estudios en este sentidos, en particular en la población de origen hispano-americano, como por ejemplo, en nuestro país, ya que este grupo étnico posee una ingestión de calcio menor y sin embargo la incidencia de fractura de cadera es también menor.

Otros factores nutricionales parecieran ser menos importantes que el calcio., lo cual puede aumentar la cantidad de calcio necesaria para mantener un balance adecuada. El consumo de cafeína y fósforo también posee un efecto deletéreo.

Actividad físico: varios estudios han mostrado un efecto beneficio del ejercicio regular pierden menos hueso que un grupo control. Es conocido el hecho que el ejercicio antigravitacional estimula la función osteoblástica y la inmovilización o la falta fe fuerza de gravedad por períodos prolongados provocan pérdida aguda de hueso. La masa muscular y la densidad ósea están directamente relacionadas.

Enfermedades endocrinas: además del déficit estrogénico ya mencionado, son variadas las alteraciones hormonales que se asocian a la osteoporosis, entre las que cabe mencionar el síndrome de Cushing, el hipogonadismo, el hiperparatirodismo primario y secundario, el hipertiroidismo, una enfermedad de Addison y la Diabetes Tipo I.

Otras enfermedades: son variadas las condiciones sistemáticas relacionadas a un déficit de masa ósea, entre las que cabe destacar las alteraciones hematológicas como la Mastocitosis Sistémica, el Mieloma Múltiple, los Linfomas, las Leucemias y la Tlasemia. Además, la Osteoporosis es frecuente en condiciones como el Síndrome de mala absorción debido a la Enfermedad, Inflamatoria del intestino delgado, enfermedades hepáticas crónica, Hemocromatosis y en la insuficiencia renal crónica.

Algunas drogas: afectan ya sea el metabolismo óseo o aumentan el riesgo de sufrir caídas del suelo. Los corticoesteroides provocan pérdida de masa ósea y aumento del riesgo de fracturas, Se ha encontrado una asociación entre el riesgo de sufrir caídas al suelo y el uso de algunos hipnóticos y antidepresivos. Los diuréticos del tipo de las tiazidas tendrían un efecto protector, ya que disminuyen la excreción urinaria de calcio y evitarían la pérdida de masa ósea. Los anticonvulsivantes del tipo de la Fenitoína afectan el metabolismo de la Vitamina D, provocando un efecto deletéreo sobre el hueso. La terapia crónica con Heparina se ha involucrado a una formación defectuosa de la matriz proteica del tejido óseo, lo mismo que el uso de drogas anticoagulantes orales.


Diagnóstico de la osteoporosis: la densitometría ósea

Los métodos radiológicos convencionales no son de utilidad en el diagnostico precoz de la Osteoporosis, ya que las radiografías se alteran sólo cuando ya se ha perdido al menos un 30% de la masa ósea, de manera que no sirven para un diagnóstico precoz ni para identificar sujetos asintomáticos de alto riesgo de fractura.

El aumento del interés en la Osteoporosis se ha manifestado en los últimos años: además de las consideraciones epidemiológicas y económicas analizadas previamente, ha provocado la introducción en el medio clínico habitual de varias tecnologías que permiten la cuantificación precisa y reproducible de la densidad ósea (o masa ósea) de manera fácil y no invasiva, desarrollada a partir de los primeros prototipos fabricados en la década de los 60. Los métodos más empleados en la actualidad son la Densitometría Ósea a fotón único, la Densitometría Ósea a fotón doble, la Tomografía Axial Computarizada y la recientemente introducida Densitometría Ósea Radiológica de doble energía. Existen además otras tecnologías como la Densitometría Ósea por activación de neutrones, la Densitomotría Rediográfica, la Radiogamametria y varias técnicas ultrasónicas, pero éstas están menos desarrolladas en la actualidad a son menos precisas.

Densitometría Ósea a fotón único: esta técnica consiste en el paso de un fotón proveniente de una fuente radioactiva monoenergética (habitualmente Yodo-125) a través de una extremidad, con un detector de yoduro de sodio. La diferente absorción entre el hueso y los tejidos blandos permite el cálculo del contenido mineral total en el trayectoria del haz, midiéndose como gramos por centímetro. Esta metodología está restringida a sitios periférico como el extremo distal del radio, de manera que no puede ser utilizada para la cadera ni en la columna, ni tampoco puede discriminar entre el hueso cortical y el hueso trabecular. La precisión es de aproximadamente 4 por ciento a 5% y la reproducibilidad es de 1% a 2%. Es un método muy cómodo para el paciente y el examen relativamente breve, cerca do 10 a 20 minutos. La dosis de radiación es baja (20 a 100 uSv), con una dosis de absorción a cuerpo entero mínima.

Densitometría Ósea a fotón doble: en esta técnica se utilizan dos fotones de diferente energía usando coma fuente radioactiva Gadolinio-153. Es posible medir directamente la densidad ósea mineral (gramos por centímetros cuadrados) en el fémur proximal y en la columna lumbar; además, permite la medición de cuerpo entero. Sin embargo, este método tampoco puede distinguir entre el hueso cortical y el trabecular. La precisión varía entre el 3 y el 6% en la columna lumbar y entre el 3% y el 4% en el cuello femoral. Existe algiún grado de incomodidad para el paciente ya que el procedimiento es prolongado, variando entre 20 minutos para las mediciones regionales y cerca de 60 minutos para el examen de cuerpo entero. Un examen regional significa una dosis de radiación de sólo 50 uSv.

Tomografía Axial Computarizada: en esta técnica la medición también depende de la diferente absorción de la radiación ionizante por el hueso en relación a los tejidos blandos. Las mediciones provenientes habitualmente de una fuente única de energía son comparados con la de una solución de referencia o patrón, habitualmente constituida por fosfato dipotásico, calculándose así el respectivo contenido óseo mineral expresado en miligramos del soluto por centímetro cúbico. Es posible seleccionar áreas de interés para incluir hueso cortical, trabecular a una medición integral del hueso como un todo. Comúnmente se utiliza esta metodología, para evaluar la columna lumbar, pero también es posible utilizarla en otros territorios. La reproducibilidad es del 5% al 10% y la precisión es de aproximadamente 4&. Es un examen bien tolerado por los pacientes, pero la dosis de radiación es alta, cerca de 1000 uSv: otro inconveniente es su alto costo.

Densitometría Ósea Radiológica de doble energía: esta nueva técnica densitométrica utiliza una fuente de Rayos X en vez de un isótopo. Las dos diferentes energías se obtienen ya sea filtrando los Rayos X o cambiando el kilovoltaje del tubo de Rayos X. Las altas tasas de conteo obtenidas gracias a la fuente radiológica permiten que el examen sea mucho más rápido, con gran mejoramiento de la precisión, lo cual es una ventaja importante para una situación de monitoreo de una población, con fines de detección masiva. El tamaño de la fuente y su colimación son también menores en relación a los equipos isotópicos, de manera que la resolución espacial es mejor. La reproducibilidad por ciento a menos, y la pr es a lo menos tan buena c de los instrumentos quo i Gadolinio. La Densitometría Radiológica de doble el puede medir la densidad osea de la columna lumbar y del femoral con una dosis de dOn de 10 a 30 uSv. Varios dios han demostrado que técnica es superior a la Dimetría ósea de doble isotópica.



Dr. Héctor Gajardo

Dep. Endocrinología
Hospital Paula Jaraquemada